宫腔镜下子宫内膜息肉切除术联合左炔诺孕酮宫内释放系统对子宫内膜息肉患者性激素水平的影响

孙敏 濮莲芳 张媛

子宫内膜息肉（EP）作为临床常见的一种子宫内膜病变，其多受激素的影响，引起子宫内膜过度增生，从而导致在宫腔内凸起形成息肉[1]。该病患者多出现月经量增多、经期延长、经血性状异常及贫血等症状，虽大多是一种良性病变，但有导致不孕的可能，严重影响患者身心健康[2]。随着宫腔镜技术的不断发展，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP）成为治疗EP 的主要方案。TCRP 定位准确度高、耗时短、创伤小、恢复快，但患者术后复发率高[3]。因此，临床上为了提高手术效果，降低复发率，多于术后予以辅助治疗。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS，商品名：曼月乐）可以持续释放左炔诺孕酮，控制子宫内膜增生，改善月经量，调节激素水平[4]。有学者研究发现，将TCRP 和LNG-IUS 联合应用，对EP 患者的治疗效果更佳[5]。基于此，本研究选择108 例EP 患者作为观察对象，旨在进一步探讨TCRP 联合LNG-IUS 对EP 患者性激素水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将江南大学附属医院妇科2018 年1 月—2022 年1 月收治的108 例EP 患者纳入研究。纳入标准：（1）符合文献[6]《妇科内镜学》中EP 的相关诊断标准；（2）年龄20～40 岁；（3）符合宫腔镜手术指征；（4）治疗前6 个月未使用激素类药物；（5）无生育要求的未绝经女性。排除标准：（1）对使用药物有过敏现象；（2）肝、肾等重要脏器功能衰竭；（3）免疫系统异常；（4）精神疾病或认知障碍；（5）合并其他可引起异常子宫出血的疾病。按照随机数字表法将患者分为观察组（n=54）和对照组（n=54）。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。所有患者及家属均对研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

入院后对两组患者均进行血常规、妇科彩超、生化检查等常规检查，排除手术禁忌证。（1）对照组患者在月经彻底干净后的3～5 d 进行TCRP。术前一晚禁食、禁水，并将0.4 mg 米索前列醇（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20084598，规格：0.2 mg）放置在患者阴道内软化子宫颈。术前对阴道进行冲洗，全身麻醉起效后调整宫腔镜设备开始手术。生理盐水为膨宫介质，设置膨宫压力维持在80～100 mmHg，电切功率设定为60～70 W，电凝功率设定为50～60 W。再确定好EP 的厚度、大小、数目和位置后，沿息肉根部进行电切术，单个息肉直接切除，多个息肉分次切除息肉至基底膜下2 mm 浅肌层，并利用负压吸引吸净，完成后使用电凝进行止血，将切除病灶送病理科进一步检查，排除恶变。术后对患者给予抗生素进行常规感染处理。（2）观察组在对照组的基础上进行LNG-IUS 治疗。术后，在患者月经来潮后3～5 d，由专业人员将LNG-IUS 放入患者子宫底，放置完成后采用腹部超声检查确保放置位置正常。

1.3 观察指标及判定标准

（1）比较两组患者治疗前和治疗后6 个月的月经情况（月经期、月经量）和子宫内膜厚度：月经量采用月经失血图（PBAC）估算，评分＞100 分表示月经量＞80 mL，即月经量过多，评分＜5 分表示月经量＜5 mL，即月经量过少[7]；采用德国西门子公司生产的Acuson X700 超声诊断仪来测量月经期子宫内膜厚度。（2）性激素水平：分别于治疗前和治疗后6 个月月经期，抽取晨起空腹患者肘静脉血5 mL，3 000 r/min 离心，-70 ℃冰箱冻存待测，采用瑞士罗氏有限公司生产的e411 电化学发光仪检测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。（3）不良反应和复发情况：随访6 个月后，对两组患者所出现的不良反应及EP 复发情况进行统计。复发：患者术后定期进行阴道B 超检查，若检查显示子宫腔内回声异常，随后再次进行宫腔镜及病理学检查确诊为EP。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件处理数据。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组年龄25～38 岁，平均（31.43±4.42）岁；病程4～16 个月，平均（10.19±2.26）个月；单发息肉32 例，多发息肉22 例。对照组年龄26～39岁，平均（32.06±4.65）岁；病程5～17 个月，平均（11.03±2.69）个月；单发息肉31 例，多发息肉23 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后月经情况和子宫内膜厚度比较

两组治疗前月经期、月经量、子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月两组月经期缩短、月经量减少、子宫内膜厚度下降，观察组月经期、月经量、子宫内膜厚度均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后月经情况和子宫内膜厚度比较（±s）

表1 两组治疗前后月经情况和子宫内膜厚度比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 月经期（d）月经量（分）子宫内膜厚度（mm）治疗前 治疗后6 个月 治疗前 治疗后6 个月 治疗前 治疗后6 个月观察组（n=54）8.61±1.52 5.47±1.08* 114.65±22.36 56.89±10.56* 12.52±2.56 3.96±0.69*对照组（n=54）8.32±1.43 6.96±1.38* 112.72±20.39 72.27±12.44* 12.36±2.41 4.73±0.85*t 值 1.021 6.248 0.469 6.926 0.334 5.168 P 值 0.310 0.000 0.640 0.000 0.739 0.000

2.3 两组治疗前后性激素水平比较

两组治疗前后FSH、LH、E2、P 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组E2水平较治疗前显著下降（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后性激素水平比较（±s）

表2 两组治疗前后性激素水平比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pg/mL）P（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=54）4.37±0.86 4.69±0.96 3.16±0.62 3.38±0.68 172.26±28.54 65.02±11.27* 0.97±0.15 1.02±0.21对照组（n=54）4.34±0.91 4.62±0.94 3.14±0.59 3.36±0.64 170.14±27.86 64.65±11.05* 0.95±0.13 1.00±0.17 t 值 0.176 0.383 0.172 0.157 0.391 0.172 0.740 0.544 P 值 0.861 0.703 0.864 0.875 0.697 0.864 0.461 0.588

2.4 两组不良反应与复发情况比较

观察组不良反应总发生率和复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应与复发情况比较[例（%）]

3 讨论

EP 复发率高，且多发于育龄期女性，是诱发不孕的主要原因[8]。EP 的形态、大小和位置多种多样，其发生和发展与内分泌、雌激素、炎性疾病及免疫功能息息相关[9]。近年来随着EP 患者年龄的增长，EP 的恶变率也逐年增长，严重威胁患者身心健康和安全。随着宫腔镜技术不断成熟，有定位准确、速度快、创口小、恢复快等优势的TCRP 已成为临床治疗EP 的有效方法，但子宫内膜自身有再生的能力，单纯使用手术治疗无法从根本上改变子宫内部环境，术后患者仍有复发风险[10-11]。有研究发现，术后辅助治疗，不仅疗效好，而且对降低复发率效果显著[12]。因此，采取何种有效地辅助治疗来降低复发率对目前临床治疗EP 十分重要。

本研究结果显示，观察组治疗后月经期、月经量、子宫内膜厚度均优于对照组，提示TCRP 联合LNG-IUS 治疗EP 患者临床症状改善效果更佳，能缩短月经期，减少月经量，降低子宫内膜厚度。分析原因在于LNG-IUS 是一个T 型支架，能在患者宫腔内定量释放20 μg/d 剂量左炔诺孕酮，从而维持宫腔长达5 年时间处于较高水平的孕激素浓度，降低对雌激素的吸收，萎缩子宫内膜腺体，降低子宫内膜厚度，阻止子宫内膜再生[13-14]。同时治疗后观察组不良反应总发生率和复发率均比对照组低，提示TCRP 联合LNG-IUS 治疗能明显降低EP 复发率，提高患者生活质量。分析原因这可能与LNG-IUS 能合成调节蛋白，改变子宫腔内环境，从而降低炎症因子水平，阻碍子宫内膜增生有关[15-16]。

钱红琴等[17]认为TCRP 联合LNG-IUS 不会对EP 患者治疗前后性激素水平产生较大影响，本研究结果发现，两组患者治疗后6 个月FSH、LH、P 水平虽呈上升趋势，但观察组与对照组比较均无显著意义，提示TCRP 联合LNG-IUS 治疗对EP 患者性激素水平影响较小，有一定的安全性。分析原因在于LNG-IUS 所释放的孕激素能收缩子宫肌层，将雌激素增生的子宫内膜进行转化，是对局部子宫内膜产生影响，而患者卵巢激素和生理功能则不受其影响[18]。

综上所述，TCRP 联合LNG-IUS 治疗EP 患者可有效缩短月经期、减少月经量、降低子宫内膜厚度，同时对患者性激素水平影响小，能降低复发率且安全性高。