9q34.3 微缺失导致的EHMT1 基因全外显子1-27杂合缺失的Kleefstra 综合征一例报道

李国艳，刘超，魏子涵，曹咪，冯研，甘亚静，邓艳春

Kleefstra综合征（Kleefstra syndrome，KS）又称9q亚端粒缺失综合征，是9号染色体上长臂亚端粒34.3区段（9q34.3）缺失或常染色质组蛋白甲基转移酶1（euchromatic histone methyltransferase 1，EHMT1）基因内点突变导致的常染色体显性遗传的罕见遗传综合征，主要以智能障碍、运动语言发育迟缓、特殊面容以及肌张力下降为临床特征，部分患者可伴有先天性心脏病、泌尿生殖器畸形、严重的呼吸系统感染、癫痫或热性癫痫发作、儿童时期的自闭症样行为以及青春期后的极端冷漠和精神障碍等［1］。目前关于KS的报道很少，其发病率尚不明确。本研究报道1例9q34.3微缺失导致的EHMT1基因外显子1-27杂合缺失的KS患儿的临床特征以及诊疗经过，以加深临床医生对此病的认识。

1 病例简介

患儿，男，2岁8个月，因“全面发育迟缓”于2021-05-12就诊于空军军医大学第一附属医院神经内科门诊。患儿自幼发育迟缓，出生后3个月不能竖头、不会认人、不能被逗笑；4个月能笑出声；7个月竖头不稳；8个月能翻身、手抓握；1岁6个月可无意识地叫“阿姨”，能独坐数分钟，但易倒；2岁能稳定地独坐；2岁4个月能独自站立并可辅助外物行走。生育史：父母非近亲结婚，母亲第1胎第1产，母亲妊娠4个月时行CT检查，出生时有脐带绕颈、右侧隐睾、卵圆孔未闭、动脉导管未闭，其中右侧隐睾1岁半时下降至正常位置，卵圆孔约1岁时自行闭合，至今动脉导管未闭。无家族史，无特殊物质接触史。1岁10个月时于外院进行颅脑MRI检查，显示双侧脑室旁及半卵圆区脑白质小片状长T2信号影，Flair呈高信号影，考虑髓鞘化不良或脱髓鞘改变。2岁5个月时，于外院进行0～6岁儿童神经心理发育量表评估，结果显示：大运动41.81分，精细运动34.84分，适应能力27.87分，语言34.84分，社交行为34.84分，发育商总分34.84分，为低智能（发育商总分≥130分为高智能，115～129分为中上智能，85～114分为中等智能，70～84分为中下智能，＜69分为低智能［2］）；进行孤独症行为评定（Autism Behavior Checklist，ABC）量表评估，结果显示：ABC量表得分为80分，为孤独症（ABC量表得分≥62分为孤独症［3］）；进行婴儿-初中学生社会生活能力量表评估，结果显示：量表得分为9分，转换为标准分后为7分，为生活能力中度低下（得分≤5分为极重度低下，6分为重度低下，7分为中度低下，8分为轻度低下，9分为边缘，10分为正常，11分为高常，12分为优秀，≥13分为非常优秀［4］）；进行儿童期孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）评估，结果显示：CARS得分49分，为孤独症（CARS得分＜30分为无孤独症，30～60分为孤独症［3，5］）；进行脑瘫儿童粗大运动功能测试88（Gross Motor Function Measure 88，GMFM-88）量表评估，结果显示：GMFM-88量表总百分比为38.23%（GMFM-88量表总百分比越高表示运动能力越强［6-7］）。患儿4个月至2岁7个月于外院儿保科接受康复治疗，智能、发育迟滞略有进步但不明显。

患儿能独走数步，手膝爬行不足1 m，匍匐爬行，伸手够物，可手口协调，会寻找声源，唤名偶有反应，与人注视少，无共同关注，刻板性手拿玩具不停摇转，咀嚼功能差，喂养困难，但无需鼻饲，不能独立大小便，表情呆滞。体格检查：生命体征平稳，身高90 cm，体质量12 kg，意识清楚，反应淡漠，与人注视少，唤名偶有反应，不能指认常见物品，毛发分布无异常，独走数步；头围40 cm，小头畸形，双眼外斜、远视、散光，宽眼距，中脸后缩，鼻梁低，鼻孔前倾，上唇“帐篷样”，下唇唇红外翻，口腔、下颌无畸形，漏斗胸，双足第二足趾的远节趾骨外翻畸形。神经系统查体：四肢肌张力低，肌力可，病理反射未引出，生理反射引出。基因检测：全外显子组测序（wholeexome sequencing，WES）显示先证者9q34.3区域（chr9：140513480-140729405）约643.97 kb杂合缺失，父、母亲均为野生型。基因组缺失区域包含EHMT1基因。全基因组拷贝数变异测序（copy number variation sequencing，CNV-seq）亦检测到该变异，父、母亲均为野生型。依据2020年美国医学遗传学和基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）发布的拷贝数变异（Copy Number Variant，CNV）指南［8］，Clingen数据库评估EHMT1基因为单倍剂量不足基因（HI=3），满足2A证据（赋值1分），故该EHMT1基因变异为致病性变异（致病可能性≥0.99）。根据先证者分子遗传诊断学检测结果、ABC量表评分、CARS评分、临床特征，诊断为KS、孤独症。给予奥拉西坦、生长因子、神经节苷脂等营养神经治疗。2岁10个月时，患儿脑电图检查显示各区低功率慢波分布，其中θ波额区功率相对最高；清醒眨眼背景θ波活动较同龄减慢（额、中央导联显著），枕、后颞导联可见稍多低振幅（14～16 Hz）β波活动及节律；心脏彩色多普勒超声检查显示动脉导管未闭，大血管水平左向右分流，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流。3岁3个月时随访，患儿智能、发育明显进步，能认识家人，有意识地叫“妈妈”，唤名有反应，能找到声源，能配合穿衣服，能独走，双手刻板动作消失。

2 讨论

1999年KNIGHT等［9］首次报道9q亚端粒缺失综合征，2005年KLEEFSTRA等［10］首次证实该综合征由9号染色体上长臂亚端粒34.3区EHMT1基因突变引起，并将其命名为KS，同时指出其是一种以神经发育障碍为主的罕见遗传综合征，主要表现为发育迟缓/精神发育迟滞、自闭症行为、儿童期肌张力下降及特殊面容。目前尚不清楚KS的发病率，研究显示，约每12万例神经发育障碍患者中至少有1例KS［11］，然而现实生活中很多KS患者并未被确诊，其真实发病率可能更高［12］。

目前的数据表明，EHMT1基因内致病变异（如错义、移码或无义变异）的个体和9q34.3微缺失（＜1 Mb）的个体有相似的临床表现，但9q34.3缺失较大（≥1 Mb）的个体通常有更严重的智能障碍和更多的临床问题，如先天性异常、喂养问题和呼吸问题，尤其是肺部感染［1，13］。但SCHWAIBOLD等［14］报道了1例EHMT1基因内外显子2-10存在145个碱基重复的KS患者，其临床表型与既往病例［1］相似，证实了KS没有很强的基因型-表型相关性。本研究患者为9q34.3微缺失导致的EHMT1基因外显子1-27杂合缺失表型，与既往文献报道［1］相似，进一步说明了KS的基因型与临床表型没有很强的相关性。文献报道，随着年龄增长KS患者会出现行为异常［1］，本研究患儿2岁5个月即诊断为孤独症。

9号染色体上长臂亚端粒34.3区缺失和EHMT1基因内突变均属于EHMT1基因单倍剂量不足，为KS的主要原因［12］。约75%的KS患者存在9q34.3杂合缺失，约25%的KS患者存在EHMT1基因内杂合致病性突变［15］。EHMT1基因共包含27个外显子，广泛表达于神经系统［16］。果蝇试验表明，EHMT1基因变异可影响果蝇神经元mRNA的表达，说明EHMT1基因在神经系统发育过程中发挥重要作用［17］。

随着基因测序技术的发展，高通量测序及染色体微阵列检测作为重要的临床诊断手段之一，可提高KS的诊断率，对于临床上有面容异常、智力障碍合并心脏缺陷、肾脏/泌尿系统缺陷、生殖器缺陷、癫痫/发热性癫痫发作等症状的患儿，基因检测有助于明确分子学病因。

目前KS尚无特效治疗方法，需要多学科团队合作给予对症、支持治疗，对于存在智力障碍、发育迟滞的患儿应尽早给予对症治疗和康复训练，以减少并发症，提高生活质量，改善预后［1］。章波等［18］报道1例KS患儿接受神经生长因子营养神经和其他非药物治疗，但文献中未描述治疗效果。本研究患儿4个月至2岁7个月接受康复训练，智能、发育略有进步但不明显，2岁8个月开始在本院接受奥拉西坦、生长因子、神经节苷脂治疗，6个月后智能、发育明显进步，双手刻板动作消失，提示早期营养神经治疗可能是有效的，但这也可能是患儿自身发育的结果。

作者贡献：李国艳进行文献/资料收集和整理，文章的构思与设计，撰写论文；刘超、魏子涵、曹咪、冯研、甘亚静进行论文的修订；邓艳春负责论文的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。