羟考酮与瑞芬太尼复合丙泊酚对颅脑损伤术患者血流动力学神经功能及预后的影响

乔 燕, 廖兴志, 陈 湉, 施冬冬, 肖骥锋

(联勤保障部队第904医院麻醉科, 江苏 无锡 214044)

颅脑损伤系外力所致脑组织损伤,具有起病急及发病率、死亡率高等特点[1]。目前,外科手术仍为治疗颅脑损伤的主要方式,但因颅脑的特殊结构,对术中麻醉的要求相对更高。良好麻醉效果不但能确保手术顺利进行,而且可使术后并发症风险降低。瑞芬太尼和丙泊酚均系临床常用麻醉药之一,前者为高强度镇痛药,可在极短时间内发挥镇痛效果,但过量使用会加剧脑组织氧化应激损伤,不利于患者预后;后者可降低颅内压、保护脑组织,但其镇痛效果不理想[2]。羟考酮系镇痛机制和吗啡相似,具有起效快、作用效果持久、生物利用率高等特点。目前,已有较多关于羟考酮与瑞芬太尼分别复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术中的报道,但鲜有比较羟考酮复合丙泊酚与瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术报道。为此,本研究就以上两种麻醉方式进行比较,分析其对颅脑损伤手术患者血流动力学、神经功能及预后的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年9月至2021年9月收治的150例行颅脑损伤手术患者为研究对象,随机分成研究组和对照组,各75例。纳入标准:①均存在明确的颅脑外伤症状体征,且经CT检查确诊;②受伤至入院治疗时间<12h;③格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)<9分;④患者家属知情并签署知情协议书。排除标准:①过往颅脑手术史;②入组前合并神经、血液系统疾病;③严重肝肾功能障碍;④对本研究选用药物禁忌。研究组男41例、女34例,年龄为28～63岁,平均(45.73±7.86)岁,受伤原因:40例交通事故、27例高处坠落、8例暴力外伤。对照组男43例、女32例,年龄为29～63岁,平均(45.71±7.76)岁,受伤原因:38例交通事故、24例高处坠落、13例暴力外伤。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》有关原则。

1.2方 法

1.2.1术前准备:两组患者术前均接受常规处置:开放中心静脉通路、保持气道通畅、留置胃管、予以利尿药物、监测心电、血压等,并视患者血肿部位、大小、身体状况选择手术类型。所有手术均由同一组高年资神经外科医师完成。

1.2.2麻醉方法:麻醉开始前行动脉穿刺直接测压和深静脉置管操作。麻醉诱导:两组患者均予以2.0mg/kg丙泊酚、0.6μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液、0.6mg/kg罗库溴铵静脉推注。麻醉诱导完毕,气管插管予以机械通气。麻醉维持:研究组予以0.10～0.15mg·kg-1·h-1羟考酮、4～8mg·kg-1·h-1丙泊酚。对照组予以0.10～0.15μg·kg-1·min-1瑞芬太尼、4～8mg·kg-1·h-1丙泊酚。两组麻醉剂量视患者术中心率、呼吸频率、血压等情况适当调整,并吸入1.5%～2.0%七氟烷维持麻醉,间断注射罗库溴铵维持肌松。术毕前20min停用七氟烷,并逐渐减少丙泊酚用量。

1.2.3术后镇痛:术毕前15min,研究组予以0.08mg/kg羟考酮预先镇痛,并将0.6mg/kg羟考酮+100mL盐酸托烷司琼氯化钠注射液入泵;对照组予以0.15μg/kg舒芬太尼预先镇痛,并将2μg/kg舒芬太尼+10.0mg托烷司琼配置成100mL入泵。两组镇痛泵均经生理盐水稀释后以2mL/h速率于术毕前15min开始泵入。手术完成后移送患者至恢复室。

1.3观察指标:分别于术前(T0)、麻醉后30min(T1)、术毕即刻(T2)、术后24h(T3)时以心电监护仪(迈瑞,T6型)检测血氧饱和度(Oxygen saturation,SpO2)、平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)水平。分别于T0与T3时抽取静脉血,分离血清,以酶联免疫吸附法检测Tau蛋白(Microtubule-associated protein tau,Tau)、神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、胶质纤维酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein,GFAP)水平。术后随访3个月,以格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)评估患者预后情况[3]:Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存且仅有最小反应;Ⅲ级:重度残疾,无法正常生活,需他人照顾;Ⅳ级:轻度残疾但可独立生活,可于保护下工作;Ⅴ级:恢复良好,仅有轻度缺陷。

2 结 果

2.1两组患者围术期不同时点血流动力学水平变化比较:两组间、不同时点间SpO2、MAP、HR的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期不同时点血流动力学水平变化比较

2.2两组患者手术前后神经功能水平比较:T0时,两组血清Tau、NSE、GFAP水平比较无差异(P>0.05);T3时,两组血清Tau、NSE、GFAP水平均低于T0时,且研究组降低程度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后神经功能水平比较

2.3两组患者预后情况比较:两组均未出现死亡病例,研究组预后情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来颅脑损伤发病率逐年升高,神经及认知功能障碍系颅脑损伤患者常见合并症,预后较差。目前,颅脑外科手术仍为治疗颅脑损伤最为有效手段,可迅速解除患者颅内高压状态、清除血肿,促进脑组织代谢,防止脑组织再次损伤,对改善患者预后具有重要意义[4]。但颅脑外科手术操作难度大,对麻醉及手术操作要求极高,因此,理想的麻醉方式不但要满足手术需求,还应具备保护患者脑组组免受二次损伤的功效[5]。

丙泊酚与瑞芬太尼均为颅脑外科手术常用麻醉药,其中丙泊酚具备较强脂溶性,可迅速发挥功效,但缺点是亲和力不足,需大剂量方可发挥其镇痛功能,易导致呼吸抑制;瑞芬太尼达到血脑平衡仅需1min,并快速水解发挥作用,但同样会对呼吸具有一定抑制作用,延长术后拔管时间[6,7]。羟考酮可对阿片k、μ受体产生激动作用,且能以主动转运形式通过血脑屏障进入至中枢神经系统内,并刺激其中的阿片受体,阻断痛觉传导,从而发挥强镇痛功效,且因其给药途径多,在临床中广泛应用。羟考酮复合丙泊酚后能增强丙泊酚对脑局部药效,一定程度上填补了丙泊酚亲和力不足。

手术作为应激源一种,会使得患者产生较强烈应激反应,从而改变血流动力学水平。良好的麻醉需减少手术带来应激反应保持相对稳定的血流动力学水平。本研究结果表明,两组围术期SpO2、MAP、HR等血流动力学指标水平均呈现出先显著升高后逐渐下降趋势,且在整个变化过程中研究组波动幅度较对照组相对更小,提示羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可获得更为稳定的血流动力学水平。分析原因为:羟考酮血药浓度和其药效具有明显关联性,而其可主动转运至脑脊液内,使得其在血药浓度较低时亦可发挥较强镇痛作用,复合丙泊酚应用还可有效抑制组胺、皮质醇、睾酮等分泌及氧自由基合成,从而减轻脑组织局部氧化应激反应,从而保持相对稳定血流动力学水平。

颅脑损伤和血肿压迫均会导致血脑屏障破坏,大量神经损伤因子进入血液循环中,从而对大脑神经功能造成影响[8]。Tau为一种磷蛋白,主要分布于神经细胞轴突内,脑细胞功能受损时,其水平会异常升高;NSE为广泛分布烯醇化酶之一,当神经元受损、功能异常时,会通过血脑屏障流入血液中;GFAP为分布于星形胶质细胞内的一种特异性酸性蛋白,当神经系统损伤时,其水平会明显上升[9]。本研究结果显示,术后24h两组血清Tau、NSE、GFAP水平均较术前明显降低,且研究组降低程度大于对照组,提示羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可明显改善患者神经功能。此外,本研究结果表明,研究组预后情况更佳,说明羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可明显改善患者预后情况。

综上所述,羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可获得更为稳定的血流动力学水平,且能明显改善患者神经功能及预后,更值得临床应用。