选择治疗幽门螺杆菌药物的7个注意事项

彭艺飞

1.阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林

幽门螺杆菌并不产内酰胺酶，对阿莫西林的耐药率仅为0～5%；而阿莫西林克拉维酸是导致肝脏毒性最常见的药物，相较阿莫西林（单药罕见引起转氨酶升高），复合制剂易引起淤胆性肝炎。在美国一项前瞻性药物性肝损伤研究中，有12010的病例被认为由阿莫西林克拉维酸钾引起，远高于排在第二位的异烟肼。

治疗幽门螺杆菌的阿莫西林日剂量达到2克，远高于阿莫西林克拉维酸钾（2：1）通常推荐剂量。且尚未有指南和共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺旋杆菌。抗幽门螺旋杆菌疗程长，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾导致肝损伤的风险进一步增加。因此，抗幽门螺旋杆菌感染不应使用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林。

2.克拉霉素缓释片代替克拉霉素普通片

幽门螺旋杆菌主要定植在胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高，越有利于杀灭幽门螺杆菌。普通片剂起效快，能快速对胃内幽门螺旋杆菌起效。

缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效治疗目的，在胃部释放少部分，大部分在小肠和结肠释放，因此对胃窦部的幽门螺旋杆菌起不到太大的杀灭作用。且缓释剂型并没有获准用于幽门螺杆菌的治疗，即临床使用缓释剂型为超说明书用药；一天两次的用法，失去了开发缓释剂型的意义，造成药物浪费及不良反应增加。

3.以H₂受体拮抗剂代替质子泵抑制剂（PPI）

目前推荐的根除幽门螺杆菌方案均含有PPI，主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH从而增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度。PPI抑酸完全、抑酸时间长，抑酸能力大大超过H₂受体拮抗剂。

此外，Hp可产生尿素酶，尿素酶促使Hp定植于胃黏膜；PPI可与尿素酶的活性部位形成二硫键，从而抑制尿素酶的活性，使Hp的代谢活性及其在胃内的定植受到抑制。因此，不宜用H₂受体阻滞剂替代质子泵抑制剂。

4.质子泵抑制剂一天剂量一次性给予，未分为2次给药

PPI应用于幽门螺杆菌治疗时，采用双倍标准剂量，每日分2次给药；PPI经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵，才能取得最佳抑酸效果。晨起时壁细胞上新生质子泵最多且进餐使其活化，因此应在早餐前使用PPI。

与抗菌药物联合根除幽门螺杆菌，抑酸时要求胃内pH值大于5的时间超过18小时／天，故PPI每日使用两次，以减少夜间酸突破现象；另一次应在晚餐前0.5小时服用。将质子泵抑制剂一次性使用不能有效根除幽门螺旋杆菌。

5.无特殊情況，选择左氧氟沙星作为初次抗幽门螺旋杆菌治疗药物

抗幽门螺旋杆菌的抗菌药物有6种，即阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星。其中，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高（>20%），阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（<5%）。

2016年，美国FDA对氟喹诺酮类新增黑框警告，警示这些药物与发生肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的致残性永久性副作用相关。为了尽可能提高治疗根除率，从有效性、安全性上考虑，不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽门螺杆菌感染的初次治疗。

6.甲硝唑与藿香正气水等含酒精的药物一起使用

甲硝唑与酒精同时服用会导致双硫仑样反应，而藿香正气水含有酒精。使用甲硝唑期间要向患者仔细交代，治疗中和停药后一周内禁忌饮酒。

7.胶体果胶铋

我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14天，除非当地的研究证实10天治疗有效（根除率> 90%）。铋剂的主要作用是对幽门螺杆菌耐药菌株额外增加30%～40%的根除率，短期应用安全性高，治疗失败后抗生素选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除幽门螺杆菌应尽可能应用铋剂四联方案。

铋剂在胃酸环境中溶解性极差，一般转化成非定型的主要含氯氧化铋的沉淀物，具有很好的抗幽门螺杆菌活性，能破坏细菌结构。使用铋剂24小时后，幽门螺杆菌成为亚细胞结构的碎片。

虽然指南仅指明使用枸橼酸铋钾220毫克一天2次为标准治疗剂量，果胶铋剂量待确定；但由于铋化合物大部分不吸收，只要以铋计算的剂量达到指南要求的440毫克／天，应该也是可以达到治疗效果的。200毫克一天3次的用法较指南剂量增加了50%，增加不良反应发生的概率，甚至会引发脑病。