揭开高尿酸血症“治疗迷雾”

近年来，我国居民高尿酸血症患者数量大幅度增加，患病率約为14%，且有年轻化趋势。有的人误以为高尿酸血症就是痛风，其实痛风只是高尿酸血症的有症状期。临床上，近一半患者痛风不疼就停药，然后在停药8个月内又重新需要开始降尿酸治疗。还有些患者为尽快将尿酸降下来，一开始就服用大剂量药物。对高尿酸血症治疗的种种“迷雾”，莆田九十五医院内分泌科朱榕峰主任医师为患者做了相关解读。

选降尿酸药物“有讲究”

高尿酸血症是在正常饮食状态下，体内尿酸生成过多和（或）排泄过少所致，与痛风、高血压、冠心病、代谢综合征、肾脏损害等很多慢病密切相关。成人在正常嘌呤饮食情况下，不论男女，非同日两次空腹血尿酸水平高于420微摩尔／升，即为高尿酸血症。

存在心脑血管危险因素的病人，血尿酸超过正常值，就应当积极干预。如果有并发症，比如高血压、糖尿病、冠心病等，在480微摩尔／升左右就必须启动药物治疗。如果病人没有心脑血管危险因素，血尿酸超过正常值，经过三个月生活方式干预，血尿酸仍不能达标，也要进行干预治疗。如果血尿酸大于等于540微摩尔／升，不管有无心脑血管危险因素，都必须要治疗的。

目前降尿酸的药主要有两种，一种抑制尿酸生成的药物，另外就是促进尿酸排泄的药物。这些药物都需要在医生的指导下服用。治疗高尿酸血症的目的，是控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积，防止尿酸结石形成和肾功能损害。当高尿酸血症患者的尿pH值小于6.0时，需要服用碱化尿液药物，并在服药过程中复查尿液pH值，将尿pH值维持在6.2～6.8最为合适。但剂量不宜过大，也不要长期应用碳酸氢钠，否则可能导致代谢性碱中毒。此外，高血压患者谨慎服用碳酸氢钠，因其可使血压升高。

避免使用可使血尿酸升高的药物。对需要服用利尿剂且合并高尿酸血症患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000毫升以上。对高血压合并高尿酸血症患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药。服用降尿酸药，即抑制尿酸生成的药物，服用时需多饮水，碱化尿液。

在治疗过程中，促进尿酸排泄的药物可以通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸。用药期间应碱化尿液并保持尿量，同时保证每日饮水量在2000毫升以上，注意监测患者的肝、肾功能。在专科医生指导下，选择促进尿酸分解和辅助降尿酸的药物，并积极治疗与血尿酸相关的代谢性危险因素，比如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟，作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。

“渐进式”认知血尿酸

日常血尿酸监测方面，现在有很多家用型尿酸检测仪，使用较为方便，还能绑定手机应用软件监测相关数据。若痛风反复发作，建议每天自测1次。使用药物治疗后尿酸仍不达标者，应每周测3～4次。新诊断高尿酸血症或痛风的患者，以及刚调整用药剂量后的患者，应每周测2～3次。肥胖者、中老年人等痛风高危人群，建议每月测1次。

近几年对高尿酸血症的认知是不断“渐进式提高的”，需要医生和患者共同参与和努力。医学上建议，合并有痛风、高血压、冠心病的患者，尿酸应保持在360微摩尔／升左右。最佳的尿酸范围应控制在240微摩尔／升到420微摩尔／升之间。低于180微摩尔／升是不允许的，因为尿酸在人体里也起到一定的作用。高尿酸血症治疗上也需要进一步规范，比如出现痛风，在其急性发作时主要治疗目标不是降尿酸，而是控制关节炎症。并不是尿酸降下来痛风自然就好了。

尿酸主要经肾脏从尿液排出，但如果摄人嘌呤过多，产生的尿酸也就过多，超出了肾脏的排泄能力，尿酸就会在体内积蓄，从而导致高尿酸血症，进而出现痛风。如果忽视高尿酸血症，经过时间的推移，患者在B超上就能看到结晶；通过化验尿常规，可能就会出现尿蛋白、尿潜血等问题；如果比较严重的话，血肌酐尿素氮也会发生异常，表示肾功能受到损伤。高尿酸血症患者预防进展为肾病，需要从“三高”情况考虑，比如说高血压患者必须控制食盐的摄人，中国人每日食盐的摄入是12～13克；如果高血压患者同时伴有高尿酸血症，必须再降低一半以上即6克。

痛风患者血尿酸正常后，不能马上停药。因为降尿酸药物起效较快，但停药后会再次升高，建议长期服用降尿酸药物。对高尿酸血症者，应在医生指导下，血尿酸达标治疗后仍需维持治疗，监测血尿酸值，以保证长期维持在目标值范围。不管有无心脑血管危险因素，都需要长期服药，使血尿酸长期控制在360微摩尔／升以下。

“管住嘴”不等于控制住了病情

高尿酸血症是一种需要长期管理的疾病，与遗传、性别、年龄、生活方式有关。大部分高尿酸血症患者初期是没有临床症状的，但无论有无症状，二者对人体器官损害程度是一样的。无症状的高尿酸血症更危险，就像是“沉默的杀手”。

所有无症状高尿酸血症患者，均须进行治疗性生活方式改变。避免剧烈运动和饮酒，控制体重，每日中等强度运动30分钟以上。限制动物内脏、海制品、豆制品等高嘌呤食物，主食建议加入全谷物，通过奶制品、蛋类补充蛋白质，每天摄人足够的蔬菜，实现低嘌呤、低脂、低盐、低糖饮食。但并非所有海产品均为高嘌呤饮食，海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤。同时，也并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食，比如黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤。

水要喝够，通过增加饮水量和排尿量，可以降低尿酸水平。建议患者每日饮水量在2升以上，可选择水、茶、无糖咖啡、柠檬水等。要对含糖饮料说不。饮料中的糖分，尤其是果糖容易升高尿酸，需要避免饮用含糖饮料或者果汁。可以吃些果糖含量少的水果，如樱桃、草莓、桃子等。研究显示，最适合高尿酸血症患者饮用的水是偏碱性和热量低。但尿液也不能过度碱化，过度碱化会造成结石，最好是维持酸碱平衡的状态。

需要说明的是，并不是“管住嘴”就能控制高尿酸，只忌口不治疗可不行。因为普通饮食只贡献了体内血尿酸的20%～30%，多数患者存在基因缺陷，身体内血尿酸产生过多，而肾脏不能增加尿酸排出，引起高尿酸血症。所以治疗高尿酸血症，仅仅依靠管住嘴是不够的，还需要配合药物治疗和生活方式改良。