真菌球型鼻窦炎鼻内镜术后不同致病菌种类预后的临床观察*

殷家志,汤 勇,丛林海

(昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科,云南 昆明 650000)

近年来真菌性鼻—鼻窦炎的发病率日趋提高,其中以真菌球型鼻—鼻窦炎(fungal ball sinusitis,FBS)最常见。有报道表明,宿主对曲霉菌和毛霉菌免疫应答方式的差异,会对人体免疫功能产生不同的影响,进而影响疾病的预后。故研究患病人群的真菌菌群分布特点,以及真菌种类对不同患病人群术后术腔上皮化是否有影响就显得极为有意义。本文旨对上述两方面进行归纳总结,以期能为真菌球型鼻-鼻窦炎的诊疗提供帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年10月在昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊,术后经HE染色或过碘酸—雪夫染色确诊为曲霉菌或毛霉菌的真菌球型鼻—鼻窦炎患者120例作为本次研究对象。将所纳入患者按是否伴发鼻息肉和鼻中隔偏曲分为4组:A组单纯患病组,B组鼻中隔偏曲组,C组鼻息肉组,D组鼻中隔偏曲及鼻息肉组,各组互为对照组。

病例纳入标准:(1)年龄17～76岁;(2)结合术前鼻窦CT(冠状位及轴位)检查、术中所见病灶及术后病理检查确诊为真菌球型鼻窦炎患者;(3)病例资料完善,术后病检菌群为黄曲霉菌、烟曲霉菌及毛霉菌者;(4)各病例均无全麻手术禁忌,由鼻组手术经验丰富医师在全麻下行功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery FESS)及术后换药;(5)术前均未行局部或全身抗真菌药物治疗;(6)无其他部位的真菌感染性疾病。

1.2 方法

将四组病人按照分组,均行FESS手术,鼻内镜下均为微创,尽管创面不同,但都是一期愈合,以往的真菌药物治疗不采用。在术后1周嘱患者行鼻换药治疗,在局麻下清理术腔干痂、分泌物、纳吸棉降解物和分离鼻腔粘连。若囊泡堵塞窦口,可用筛钳夹除或黏膜针刺破囊泡引流囊液;囊泡不影响窦腔引流,术后1月若囊泡仍增生明显可在局部麻醉下筛钳夹除。术后常规使用抗组胺药物及黏液促排剂。以手术后内镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜水肿消失,无黏性或脓性分泌物,无息肉复发,无明显瘢痕组织及囊泡增生,作为术腔上皮化客观评价标准,以周为单位,分别记录各组患者术腔黏膜上皮化的时间。

统计学方法:运用SPSS22.0统计软件进行数据处理,分析真菌在各患病组间的分布和真菌种类对各患病组术后上皮化时间的影响。统计方法有卡方检验和多因素方差分析,检验标准为P=0.05,以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌在各患病组中的分布情况

120例研究对象中,经HE染色证均实为真菌球型鼻—鼻窦炎,其中可明确为毛霉菌者23例,曲霉菌59例,对余下未能明确者请病理科医师加做过碘酸—雪夫染色(periodic acid-Schiff,PAS)以确定真菌种类。最终结果为:毛霉菌30例(25%),曲霉菌90例(75%),见表1。

表1 真菌在各患病组中的分布情况(n)

2.2 真菌种类对各患病类型术后上皮化时间的影响分析

表2 术后上皮化时间多因素方差分析结果

2.3 患病类型对术后上皮化时间影响的成对比较

各患病组进行组间比较(采用最小显著差异t检验法least significant difference,LSD),见表3。

表3 患病类型对术后上皮化时间影响的成对比较

组间两两比较结果示:(1)单纯患病组的术后上皮化时间比鼻息肉组的少2.03(95%CI:-2.94～-1.11),P<0.01;(2)单纯患病组的术后上皮化时间比鼻中隔偏曲组的多0.10(95%CI:-0.94～1.15),P=0.844>0.05;(3)单纯患病组的术后上皮化时间比鼻息肉及鼻中隔偏曲组的少4.67(95%CI:-5.68～-3.66),P<0.01;(4)鼻息肉组的术后上皮化时间比鼻中隔偏曲组的多2.13(95%CI:1.00～3.27),P<0.01;(5)鼻息肉组的术后上皮化时间比鼻息肉及鼻中隔偏曲组的少2.64(95%CI:-3.74～-1.54),P=0.002<0.01;(6)鼻中隔偏曲组的术后上皮化时间比鼻息肉及鼻中隔偏曲组的少4.77(95%CI:-5.99～-3.56),P<0.01。

总之,真菌种类对FBS患者的术后上皮化无明显影响;性别对术后上皮化时间也无明显影响;鼻中隔偏曲伴息肉组所需上皮化时间最长,与单纯组相比鼻中隔偏曲对术后上皮化的时间无影响,鼻息肉对术后上皮化影响大,所需时间长;但当鼻息肉合并鼻中隔偏曲时,其术所需后上皮化时间更长。

3 讨论

真菌球型鼻—鼻窦炎是一种发生于鼻腔、鼻窦的特异性感染,随着抗生素的广泛使用、糖尿病等因素,使真菌性鼻—鼻窦炎的发病率逐渐提高[1-4]。

病理检查为诊断真菌球型鼻—鼻窦炎的“金标准”。 120例研究对象中,毛霉菌30例(25%),曲霉菌90例(75%),致病菌以曲霉菌多见,这与国内外学者报道接近[5]。人体对不同致病真菌的免疫机制各不相同,宿主对曲霉菌和毛菌免疫应答方式的差异,可能会对人体免疫功能产生不同的影响,进而影响疾病的预后[6,7]。

经本研究结果证实:真菌种类对术后上皮化时间无影响,这表明不同真菌对整个机体免疫功能产生的影响对疾病的预后及转归并无影响。这可能与真菌球型鼻—鼻窦炎本身特点有关:真菌不侵犯病窦周围黏膜、骨质和血管。真菌对周围组织无侵袭,故手术清除病灶、解除窦腔梗阻后,真菌对病窦的局部炎症刺激消失,导致真菌种类对术后上皮化无影响。真菌感染使患者的免疫功能下降,但通过FESS治疗清除病灶,改善鼻腔通气引流功能后,患者体内的炎性致病因子减少,免疫功能可较术前大幅提高。一直以来,许多学者对FBS中不同致病菌种对其预后有无影响的问题,有这样或那样的猜测,本研究证实真菌种类对上皮化及恢复时间无差别,此结论对临床术后的恢复有重要的参考价值。手术方式、病灶周围黏膜的炎症程度及是否伴发鼻息肉等可能为影响其术腔上皮化的关键[8-11]。

不同患病组对术后上皮化时间有影响,鼻中隔偏曲对上皮化时间无影响,可能因为偏曲矫正后鼻腔的正常通气、引流功能得以恢复,减少了异常气流对鼻黏膜的损伤。伴发鼻息肉者对术后上皮化的时间影响明显,是炎症刺激及手术范围大,术后囊泡和瘢痕的增生等因素的共同作用影响了术腔的上皮化。