妇产科用中成药说明书中妊娠及哺乳期用药标注调查分析

艾美玲，徐超，龙耀，俞燕，高雨蒙，李雷旻

1.江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006

预防和减少出生缺陷，孕妇及哺乳期妇女在药物的选择方面应更严谨，做好该特殊人群的合理用药尤为重要［1］。中成药在我国药品市场所占比例较大，患者对中成药依赖度高，调查显示，58.5%的孕妇认为中成药比西药安全，是妊娠和哺乳期妇女患病时的首选药［2］。近年来，随着中成药不良事件的接连发生，人们对妊娠和哺乳期中成药的使用越来越关注［3-4］。妊娠禁忌是指妊娠期间用药的禁忌，部分药物有抗早孕、引产、致畸等作用，依据药物毒性大小、作用强弱和对母体及胎儿影响程度的不同分为禁用、忌用和慎用［5］。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南，因此确保说明书的完整性和准确性十分重要。为了解常用妇科中成药说明书中孕妇和哺乳期妇女用药信息的标注情况，对比2020 年版《中华人民共和国药典》（一部）［6］（以下简称《中国药典》）及2015 年版《中华人民共和国药典临床用药须知》［7］（以下简称《临床用药须知》）关于妊娠及哺乳期用药信息标注，对江西省妇幼保健院（以下简称我院）2021 年使用的148 种妇产科中成药说明书进行分析，以期为妊娠和哺乳期女性的合理用药提供参考。

1 资料与方法

收集我院2021 年所使用的中成药说明书，排除儿童专用，共纳入中成药148 种。根据《中国药典》中妊娠禁用、忌用和慎用的药材，理清中成药所含药材禁忌类型，将药品说明书中妊娠及哺乳期禁忌标注进行分类、整理并归纳，与2020 年版《中国药典》及2015 年版《临床用药须知》标注情况比对，分析其差异，进一步探讨中成药说明书中妊娠及哺乳期妇女用药标注存在的问题。

2 结果

2.1 中成药妊娠禁忌标注统计

如表1 所示，我院在用妇科中成药148 种，其中有妊娠禁忌标注的药品说明书为83 种（56.08%）、《临床用药须知》60 种（40.54%）及《中国药典》22种（14.86%）；《临床用药须知》收录率为63.51%，高于《中国药典》的37.84%。

表1 中成药妊娠期禁忌标注统计［例（%）］

2.2 药品说明书、《中国药典》和《临床用药须知》收载中成药妊娠禁忌标注一致性分析

如图1A 所示，148 种中成药中，《中国药典》收录且妊娠期禁忌标注与说明书一致的中成药共17种；《临床用药须知》收录且妊娠期禁忌标注与说明书一致的中成药有29 种；《中国药典》和《临床用药须知》均收录的52 种中成药中标注妊娠禁忌且一致的有14 种，三者妊娠禁忌标注一致的有10 种，详细妊娠禁忌标注情况见图1B，提示三者之间标注不统一。

图1 药品说明书、《中国药典》和《临床用药须知》中成药禁忌标注一致的数量（A）及详细标注情况（B）

2.3 含有妊娠禁用成分的中成药

17 种中成药含有《中国药典》标注为“妊娠禁用”药材成分，禁用成分主要集中在具有行气破血和通络祛风等功效的品种。其中药品说明书标注为禁用的有8 种；《临床用药须知》收录13 种，均标注为禁用；《中国药典》收录8种，其中5种标注禁用。药品说明书与《中国药典》及《临床用药须知》妊娠禁用标注三者完全一致的仅3 种（17.65%），见表2。

表2 17种含《中国药典》标注“妊娠禁用”成分的中成药标注及收录情况

2.4 含有妊娠慎用成分的中成药

45 种中成药含《中国药典》标注“妊娠慎用”药材成分，说明书标注为妊娠慎用的仅有3 种（6.67%）。《中国药典》收录21 种，仅乳癖消片1种标注为慎用；《临床用药须知》收录34 种，仅妇科千金片标注为妊娠慎用。含妊娠慎用成分，但说明书标注为妊娠禁用的有20 种、妊娠忌用的有10种，缺禁忌标注的有12 种，见表3。

表3 45种含《中国药典》标注“妊娠慎用”成分的中成药标注及收录情况

2.5 不含妊娠禁用、慎用、忌用成分的中成药标注情况

86 种中成药不含《中国药典》标注的“妊娠禁用、慎用或忌用”成分，说明书标注妊娠禁忌的有34 种，其中禁用（15 种）、慎用（13 种）、忌用（6 种）。《中国药典》《临床用药须知》与说明书三者禁忌标注一致的仅2 种，其中1 种为禁用，1 种为慎用；《中国药典》与《临床用药须知》禁忌标注一致的有8 种。见图2。药品妊娠禁忌不能仅根据药品是否含妊娠禁忌成分来判定，《中国药典》和《临床用药须知》对这类药品的标注仍存在一定分歧。

2.6 哺乳期用药标注情况

148 种中成药说明书中，仅7 种药品说明书标注哺乳期禁忌；《中国药典》收录56 种中成药，仅3种标注哺乳期慎用；《临床用药须知》收录94种药品，2 种标注为哺乳期慎用，2 种为哺乳期禁用，见表4。药品说明书、《中国药典》和《临床用药须知》对哺乳期用药情况较少标注，且标注不统一，仅花红胶囊说明书标注哺乳期慎用与《中国药典》标注一致。

表4 哺乳期用药标注情况

3 讨论

3.1 加强妊娠及哺乳期用药登记研究，针对已有风险分类及尚不明确的中成药潜在风险进行评估

药品说明书是指导临床用药的基础，在医学上和法律上具有重要意义。本研究所选用的148 种中成药在妇产科领域广泛使用，主要用于妇科炎症、乳腺炎、产科和妇科肿瘤等方面，具有一定的代表性。中成药说明书关于妊娠及哺乳期妇女用药标注主要存在以下现状：其一，标注缺失或不明确现象；其二，中成药不能仅根据其是否含妊娠禁忌成分判定其禁忌。中成药与化学药不同，由于中成药中不同中药组分君臣佐使的作用不同以及剂型、剂量及炮制方法不同，对妊娠及哺乳期风险影响亦有差别［8-9］。我国中药单体生殖毒性实验研究方法相对成熟、简单，但中药复方的安全性评价较少，大部分中成药未进行严格的双盲随机对照试验，更缺乏妊娠及哺乳期特殊人群试验的安全性临床研究［10］。由于动物实验的局限性和伦理学方面的考虑，导致孕妇及哺乳期妇女用药在上市前和上市后的总体研究较为薄弱。

随着临床数据记录信息化及可循性的加强，真实世界的研究越来越成为安全性研究中的有效补充［11］。妊娠及哺乳期用药登记研究是药品上市后药物暴露风险的前瞻性观察性队列研究，以跟踪随访的方式记录研究样本的妊娠结局信息、子代生长发育情况等，是用药风险评估的常用手段［12-14］。为进一步保障妊娠及哺乳期妇女用药安全，对上市后药物妊娠及哺乳期暴露风险进行再评估，建议针对已有风险分类及尚不明确的中成药可加强妊娠及哺乳期用药登记研究，相关政府监管部门应鼓励企业、医院及研究机构积极参与用药登记研究，并明确其责任。强化药品生产企业主体责任，完善上市后安全性研究，促进药品说明书及时完善与更新，为临床安全用药提供决策支持。

3.2 制定说明书中“孕妇及哺乳期妇女用药”项目的撰写指导原则

中成药说明书关于“孕妇及哺乳期妇女用药”信息的标注主要存在以下问题：（1）药品说明书、《中国药典》和《临床用药须知》妊娠禁忌标注未统一；（2）禁忌标注位于说明书中“禁忌”“注意事项”或“孕妇及哺乳期妇女用药”等项目下，内容比较分散；（3）对“孕妇及哺乳期妇女”用药的标注为“妊娠禁用、忌用、慎用，或尚不明确”，缺乏进一步研究和数据精准地反映药物对胎儿影响程度的描述。鉴于此，建议有关部门组织专家制定权威、专业的“孕妇及哺乳期妇女用药”项目的撰写指导原则，为临床用药提供更严谨更科学的指导。

2020 年7 月，美国食品药品监督管理局（FDA）发布的“妊娠、哺乳期和生殖潜能：人用处方药和生物制品说明书—内容和格式供企业用指导原则”（第一次修订版）指出，说明书应详尽记录该药物在孕妇和哺乳期妇女中使用的风险叙述性摘要以及其讨论对男性和女性生育力的影响，并讨论支持这些摘要的数据，以便为临床提供更有意义的信息［15］。可借鉴该规章，规范中成药说明书标注，如：统一将孕妇及哺乳期妇女用药信息标注在说明书“孕妇及哺乳期妇女用药”项下；详尽记录并描述其可能对该特殊人群带来的风险与影响；同时，专业参考书亦应参考该撰写原则而尽可能地相互协调和统一，减少因不统一的信息给临床医师用药带来混淆；对部分传统古方制成的中成药，可备注其古籍来源。

3.3 中成药剂量分析与思考

古代经典名方的中成药，由于年代久远、度量衡未统一、考证依据不同，其剂量换算仍存在争议。准确把握处方用量是保证药物安全有效的重要前提。在临床实践中，中成药的剂量是指病人每日服用制剂中所含药物（饮片）的量。而中成药说明书中“规格”标示大多并未表明其所含药物（饮片）的剂量，仅标示中成药的重量或容量。且不同剂型、不同厂家由于其剂型因素、制作工艺、原材料等原因，其饮片实际相当量差异较大，导致患者实际日服用剂量存在差异。建议中成药说明书在“规格”中均增加标注“相当药物饮片量”，以增加对临床用药的指导性与参考性。

3.4 加强妊娠期和哺乳期患者的用药教育

因中成药说明书标注信息不完善，使妊娠和哺乳期中成药的使用存在一定风险。中成药的使用需遵循“辨证论治”原则，不可仅根据其适应证用药，患者在使用任何中成药前应向医师或药师咨询，辨证用药，避免自行用药出现安全风险。妊娠期各阶段生理及病理特点不同，药物在妊娠全周期不同阶段的影响亦存在区别。妊娠早期（3～12 周）为主要器官分化、发育、成型的阶段，最易受到药物影响，发生严重畸形；妊娠中后期（12 周以后），胎儿大多数器官已分化完成，药物致畸作用明显减弱。医师在为妊娠期及哺乳期妇女开具中成药时，标注了孕妇禁用及有致畸风险的药物，对全周期妊娠女性不推荐使用；对于忌用或慎用药物，在临床应用过程中应综合药物-机体-用药因素评估禁忌程度，综合考虑孕妇的病情、妊娠阶段等，区分孕程，审慎用药，尽可能选择药品说明书详尽的药品，同时可参考相关古籍记载，如：《神农本草经》《金匮要略》《傅青主女科》等。药师在日常工作中应关注药品说明书信息，及时向临床反馈最新研究进展，掌握相关用药安全知识，根据患者实际情况，为妊娠期和哺乳期妇女提供个体化药学服务。