TOPSIS联合RSR评价深圳市公立医院病床利用效率*

陈冬垚,徐佳文,蔡滨

(1.清华大学医院管理研究院,广东省深圳市 518055; 2.苏北人民医院,江苏省扬州市 225001)

医院病床利用效率是反映医院工作效率和资源利用状况的重要评价指标。随着公立医院高质量发展要求的提出,医院不能再盲目追求病床规模,而必须重视病床的利用效率,提高医疗资源使用效能。此外,医院的床位利用效率,有明显的地区差异、医院级别差异[1-2],将导致病床利用效率低的区域出现医疗资源浪费,而利用效率高的地区可能存在病床资源无法满足病人需求的情况。研究公立医院床位在区域之间的利用效率对掌握病床资源在配置与使用上的合理性、提高医院工作效率与医院管理水平、促进医院发展具有重要意义。

深圳市经济高质量发展毋庸置疑[3],但这座城市在医疗资源的量与质上与其它经济实力同样名列前茅的一线城市差距较大,在超大城市中其人口数仅次于上海、北京[4],但其三级医院数量远低于北京、上海、广州[5],2020年医院排行榜百强榜单仅有一家深圳医院入选,医疗是其城市发展中的痛点[6]。国务院印发的深圳建设先行示范区方案中也对深圳的医疗卫生提出了高要求。量的不足应从质量、效率上进行弥补,基于此从深圳市病床利用效率这一缩影进行分析,为深圳医疗资源配置提供参考,促进全市公立医院发展,弥补其医疗短板。研究将优劣解距离法(Technique for Order Preference by Similiarity to Ideal Solution,TOPSIS)与秩和比法(Rank-sum ratio,RSR)联合用于分析其床位使用情况,了解区域间的差异,分析造成差异的原因并提出相关建议,为提高床位利用水平提供参考。

1 数据与方法

1.1 数据来源

研究的原始数据来源于2016年至2020年《广东省卫生健康统计年鉴》。结合三级综合医院评审标准中的工作效率指标、病床统计派生指标[7],依数据的可用性和完整性,纳入年鉴中的4项指标:病床周转次数(X1)、病床使用率(X2)、病床工作日(X3)和出院患者平均住院日(X4),以全面评估深圳9个行政区(光明行政区成立于2018年)公立医院2016—2020年的病床利用情况。

1.2 研究方法

TOPSIS通过构造各指标的最优与最劣解,计算每个方案与最优解的相对贴近度D+、最劣解的远离程度D-,据此再计算综合评价指数Ci。RSR是在多指标中对数据进行秩转换获得RSRi,再以参数统计求解RSRf进行分档[8]。研究将Ci作为RSRi以此进行联合评价[9],用Matlab R2013a进行数据处理,在SPSS 20.0上检验相关性并做回归分析、方差分析。具体步骤如下:

(1)各年份的原始数据分别进行同趋势化处理[10],X1、X2、X3均为高优指标,利用倒数法对低优指标X4进行转换。

(2)对5个标准化矩阵用公式1进行归一化处理,分别得到最大与最小归一化值,即有限方案下的最优与最劣解。

(3)每年数据分别经公式2、3计算得到各指标与最优、最劣解的D+、D-。依据公式4得到综合指标Ci,Ci∈(0,1),Ci越大表明效率越好。

(1)

(2)

(3)

(4)

式中i=1,2,…,9;j=1,2,…,4。

(4)以Ci值为RSRi,计算向下累积频率pi,最后一个pi按1-1/4n校正,并据标准正态分布计算pi对应的概率单位Probit。

(5)分析RSRi与Probit之间的相关性并建立两者间函数模型,计算理论值RSRf从而排序分档。据最佳分档准则和合理分档数表[11]对各区病床利用情况进行分类,利用单因素方差分析探究各年份、各区域的病床利用差异是否有统计学意义。

2 结果

2.1 病床利用效率TOPSIS综合排序及RSR分布

根据综合评价指标Ci大小排序的病床利用结果见表1,2016—2020年曾位列第一的有宝安区、福田区,而较差的则是坪山区与罗湖区。

表1 2016—2020年深圳市各区公立医院病床利用效率TOPSIS评价结构及RSR分布

Ci与Probit值的Shapiro-Wilk检验P值均大于0.05,证明数据接近正态分布,可采用Pearson相关系数进行相关性检验,每年结果均显示r>0.9,P<0.05,两者具有较高相关性,进一步回归分析得到各年份RSRf关于Probit的回归方程,方差分析结果均显示P<0.05,说明回归方程具有统计学意义。最终2016—2020年各区的RSRf见表1,福田区、宝安区的RSRf一直相对较高。

2.2 RSR分档结果

各区病床利用情况档次划分见表2,对各档RSRf进行方差分析,档次组间差异有统计学意义(F=44.206,P<0.001),分档合理。由表可知福田区一直稳居高位;宝安区于2016年后也一直处于最高档位;罗湖区病床使用情况在好转,从最低档次上升到中等行列;坪山区则是逆向变化,从最好层次降至最低,光明区也出现一定的下降;其他4个区则相对平稳,分档结果与实际情况较为符合。

同时,对RSRf进行横向纵向对比,以年份为单位研究2016年至2020年深圳市公立医院在病床利用效率上的差异,方差分析结果显示各年间的差异无统计学意义(F=1.129,P=0.357>0.05);以区域划分组别,方差分析结果表明各区域的差异有统计学意义(F=5.729,P<0.001)。这在一定程度上反映了深圳市5年间的床位利用情况没有有效好转,各区之间存在着明显的床位利用差异。

3 讨论

3.1 各区公立医院病床利用效率有明显差距

“十三五”期间深圳市常住人口由1 495.35万人增加到1 763.38万人,卫生事业费占地方财政支出比例由3.91%提高到10.53%,全市医院从134家增加到144家,公立医院机构床位从29 250张增加到39 359张,然而由于各区综合发展水平不平衡,卫生事业也存在较大的差异。

福田区床位利用效率一直处于较好水平,其作为深圳中心城区有着较好的医疗资源配置,2020年其公立医院机构数为14个,而最低的盐田区只有1个公立医院[12]。福田区“十三五”期间常住人口年均增加约1.0%,医疗卫生支出占财政支出从5.4%上升到7.8%,2020年千人病床数是全市平均水平的2.3倍,千人执业(助理)医师数和千人执业护士数分别是全市平均水平的2.7倍和2.9倍。可见其常住人口数的增加并没有对医疗资源的可及性产生较大的影响,福田区的资源与效率排名是匹配的,区域内资源运转良好。同时在推进分级诊疗制度建设的指导意见下,福田区积极探索,推动双向转诊与资源共享[13],对患者的就诊进行合理引导,提高了病床周转率,优化了资源使用。

宝安区医疗资源从数量上看仅次于福田区,五年间其病床利用情况总体呈现出较好的成绩。“十三五”期间宝安区常住人口年均增长近10.4%,卫生事业支出占财政支出上升到7.8%,宝安区受人口增长过快影响,2020年每千常住人口床位数仅为2.45张,每千常住人口执业(助理)医师为1.69人,远低于全市平均水平,但其在纳入的4个床位指标中表现都较为出色。得益于政府重视、建设起步早,宝安区基本实现了“大病不出宝安”的诊疗能力。其在1996年率先开展了社区健康服务试点,并取得不俗成绩[14]。如今各医疗机构的改革[15]也在持续推进,以专家到基层进行业务指导为运行激励,尽可能减少医疗资源浪费,就医流程的改善、双向转诊的顺畅等都是助推病床各指标向好发展的动力。

病床利用高效的区域,得益于经济、人口、医疗资源配置的相互匹配,同时与区域的功能定位也息息相关,中心城区对周边居民存在吸引性、区域内高水平的市属医院和承担常见病救治的区属医院两者数量占比在区域间的不同均影响着就医选择,扩大了中心区的服务半径,使资源闲置情况减弱。

罗湖区在前三年的病床利用综合评价中排名较差,五年来其常住人口年均增长2.5%,但其卫生支出占财政支出的比例仅从7.7%上升到7.9%,且其公立医院机构病床数从2016年的5 261张下降为5 155张,宏观上对病床综合评价产生一定影响。同时此前罗湖医疗系统存在部门重复设立、医疗资源使用不当的痼疾[16],且其平均住院日这一指标在2016年至2018年间处于劣势地位,极大影响了病床综合评价。“罗湖医改”开启对医疗资源结构进行了重大调整、推进紧密型医联体建设,但其优化利用效果与实施可能存在时间滞后,2016至2018年仍处于最低档次,但可见后两年病床利用情况呈明显的好转势态,实际中医改也非能立竿见影,受到推广的罗湖模式[17]正在逐步改善区域内的医疗资源利用效率。

光明区的病床综合情况出现了小幅度的下降,其5年来年均常住人口增长约8.8%,卫生支出占财政支出从近6%上升到8.6%,公立医院机构床位数从1 350张上升到2 074张,病床周转次数、周转率这两个指标下降幅度大,可能出现了一定的床位闲置,一定程度上与区域内新增大型三甲医院存在相关性。

坪山区在“十三五”期间床位综合评价降低明显。其卫生事业支出占财政支出比例从12%下降到7.3%,常住人口年均增长4%,公立医院机构床位数从448张增加到2 628张,每千常住人口床位数从1.1张上升到4.4张,远超全市平均水平,可见人口增长对人均医疗资源的影响不大。作为边远区域,五年来医疗资源总量明显得到提升,关键在于病床周转次数、使用率明显下降、平均住院日明显延长,坪山区往后的发展方向应该是聚焦医院内部管理、医护人员行为、病人结构等以提高病床利用效率,而不是再盲目追求扩张。

总体上看,各区之间存在有统计学意义的床位利用差异,但从最优值与最劣值的差距看出差异有缩小趋势,未来重点应该是依据国家《医疗机构设置规划指导原则(2021—2025年)》、结合城市实际,统筹市区两级医疗卫生资源总量、结构、布局,在财政投入等方面深入推进各区域卫生事业一体化发展,提升整体医疗效率,以便利群众就医。

3.2 多措并举提高病床效率

2016—2020年深圳病床利用效率总体上没有出现统计学意义上的提高,宏观上优质医疗资源总量相对不足,而释放快速的民众就医刚性需求对医疗服务体系提出了更高要求,因此需进一步提高医疗资源的利用效率。

首先宏观层面上应意识到医疗资源分布不均的情况在9个行政区间是一直存在的。伴随产业结构改变、流动人口变换,人口渐往外城区流动,中心城区人口比重或将降低,这种现实将加剧资源配置不均衡的矛盾。应进一步依据区域特点更合理布局医疗机构及床位资源,做到全市医疗服务可及性一体化发展,避免过多的床位过度使用或床位浪费闲置。

其次,在各医院内部,依据疾病谱变化、在加强分级诊疗建设下,探究床位的分类管理,细化与落实各类病床功能定位及收治范围,优化综合治疗床位、康复床位、日间床位之间的资源配置,通过不同类型床位的有效转换分配提高资源利用率。医院逐步完善病床统筹方法,从病床归属科室转换为全院集中管理,引入全院“一张床”、精细化病床管理等理念[18],在有限的床位资源上进行合理分配、调度,实现最大化利用。最后,配套强劲的政策引导,具备条件的科室继续探究日间手术、家庭病床的推行,提高医疗服务效率。从不同层次、不同角度着力,提升病床等医疗资源周转效率、降低住院日,助力医院实现高效、优质、低耗的医疗服务水平。