输出医院与输入医院间的协调机制探讨*

左欢,陈智毅,3,蒋莉

(1. 南华大学衡阳医学院公共卫生学院,湖南省衡阳市 421001; 2.南华大学医学影像研究所,湖南省衡阳市 421001;3. 南华大学衡阳医学院附属第七医院/ 湖南省荣军优抚医院,长沙市 410006;4.南华大学衡阳医学院附属南华医院,湖南省衡阳市 421001)

当前,我国卫生与健康领域存在医疗资源总量不足,优质医疗资源配置不均衡,服务体系不完善等问题,这是影响医疗服务有效供给、更好保障居民“病有所医”的难点与痛点。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中明确提出了“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局,建设国家和区域医疗中心”的战略布局。 自2019年四部门下发《区域医疗中心建设试点工作方案》起,国家区域医疗中心建设试点项目紧锣密鼓地开展,目前已经经过两批试点,第三批试点单位也已确定,试点工作将在2022年底全面铺开。随着试点项目的逐步推进,中央和地方政府、输出医院与输入医院等多元主体互动中的问题逐渐暴露[1]。作为其中的政策行动者,输出医院与输入医院之间的良好互动是政策过程中的核心,也是政策目标实现的关键。如何推动建设长效协调机制,实现二者顺畅互动,加速区域医疗中心建设由规模扩张转向提质增效是摆在多元主体面前的一道难题,亟需深入探讨和解决。

1 国家区域医疗中心建设的相关概念

1.1 区域医疗中心的内涵

根据《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》 及其解读的界定,国家区域医疗中心的概念可概括为:具有规定数量的国家临床重点专科、较强的临床教学能力和高级临床医学人才培养能力、一定临床科研能力以及良好的预防保健能力的医疗机构,发挥其辐射带动功能,提供区域内疑难危重症诊疗、医疗技术支持,专业化医师培养、科研成果临床转化、预防保健业务指导及培训,以持续有效地提高区域内整体医疗水平[2]。国家区域医疗中心建设坚持“地方政府主建、输出医院主营、依托医院配合”的原则,多元主体协同共建,共谋区域医疗资源贯通融合建设,是落实以人民健康为中心的发展理念,推动我国医疗服务体系向着高质量全方位发展,助力大健康产业飞速发展,建设健康中国的应有之义和必然要求。其主体互动框架如图 1。

图1 国家区域医疗中心主体互动框架

1.2 输出医院

所谓输出医院是在优质医疗资源富集地区遴选的,在学科建设、临床医疗、科学研究等方面具有更高水平和更大优势,向资源匮乏地区输出资源、人力、技术及管理等的医疗机构,通常是国家级三甲医院,在国家区域医疗中心运营和管理中承担主体责任[1]。国家卫生健康委办公厅发布《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示,2020年全国三级公立医院中跨省异地就医的住院患者404万例,跨省异地就医患者有向医疗资源相对丰富的区域聚集的趋势,如河南、安徽等地患者多流向京津江浙沪等地[3]。目前国家区域医疗中心建设三批次试点单位中,输出医院多为京沪等大城市,输入医院多为中西部城市(见表1)。

表1 三批次区域医疗中心输出医院归属地计数情况

1.3 输入医院

所谓输入医院是在医疗资源相对匮乏地区承接输出医院前来建设分中心、分支机构,进行资源、技术与人才对接的医疗机构[1]。就目前试点单位来看,输入医院存在以下两种形式,一种是依托输入地既有医疗机构合作共建或承接,如上海市第六人民医院安徽医院、重庆医科大学附属儿童医院江西医院等为此类;二是由输出医院在当地新建医疗机构承接,此类有复旦大学附属中山医院厦门医院、北京大学第三医院秦皇岛医院等。中西部省份医疗资源薄弱、患者就医流出多的现象较突出,难以实现群众就近享有公平、优质、方便医疗服务的美好期盼,亟需区域医疗中心发挥巨大的辐射力和影响力,加速促进优质医疗资源的纵向和横向流动,缩小区域间、省域间医疗技术和服务水平差距[4-5]。第三批次试点单位在前两批次初步“探路子”“摸经验”的基础上,进一步扩大参与省份,整体布局基本覆盖病患输出大省和医疗资源相对薄弱省份。

从政策创新到政策落实以及取得良好效果之间往往面临着更大的困难,输出医院与输入医院在资源、技术、人才、信息、管理等共享转移过程中面临着组织文化差异、利益诉求博弈及管理理念冲突等多重困境,难以实现高效互动[6]。在第三批次试点项目中,四部门根据项目筹备和推进情况,总结出“辅导类”和“警示类”两类名单,前者作为国家区域医疗中心建设储备项目,纳入下一批评估范围;后者予以重点关注和督促。

2 输出医院与输入医院之间矛盾渐现,缺乏长效协调机制

2.1 认知层面存在差异

认知差异是行为差异产生的重要根源。双方存在的认知差异将会导致彼此间外在制度文化冲突与内在精神文化冲突,从而无法形成稳定且有凝聚力的协同创新关系。输出医院先进的理念、技术、人力输出等,离不开输入医院的全面配合,但是由于客观的地域文化以及长期以来医疗资源间固有的差距,输出医院与输入医院人员合作互动过程会存在“信息不对称”的问题,输入医院相对而言高层次人才少,员工素质偏低,双方人员无形中的对比,导致依托医院员工可能产生较大的心理落差,且对自身的归属不明确,容易对配合工作产生抵触和焦虑[7]。在实践中表现为输入医院落后、医疗技术固化,对技术水平差异缺乏准确的认知,其固有的诊疗习惯难以改变,也并不想改变的情况[1]。

2.2 利益诉求难以兼容

在输出医院主营、依托医院配合的原则下,输出与输入医院为了实现自身利益最大化分别采取相应的策略或行动,可能形成的一种“明争暗斗”局面或状态[1]。双方诉求无法兼容将直接影响输出与输入医院的互动的顺畅进行。从利益相关者维度来看,区域医疗中心建设中经济效益和社会效益是主体间必须要同时考量的事。在守住“医院不出资、政府不新增债务风险、病人不增加负担”的原则下,地方政府希望通过提升输入医院的诊疗服务能力以减少本地患者外流,输出医院在输入医院运营管理中的权力和利益均处于较高水平,输入医院积极配合政策执行,双方出于一定的利益考量,力求获得最大的政策支持与社会回报。利益诉求的博弈必然会阻碍双方更加紧密的合作[8]。

2.3 管理监督存在冲突

从当前试点项目来看,国家区域医疗中心建设中输出与输入医院间进行跨区域管理暂缺乏政策指导,或涉及的协同监管手段过于宏观,双方共建合作中配套的没有明确的监管实施细则;同时输出医院和依托医院间的管理范围与职责模糊不清,缺乏相应的监督考核机制,造成相关配套政策难以落实,极容易导致跨区域地方政府内部各类职能部门敷衍懒政,输入医院与输出医院难以沿设定路径共同发力、齐头并进,最终形成各方“各管一摊”的局面,这是当下区域医疗中心发展的重要隐忧。

3 输入与输出医院间的协调机制探索

改革的过程必然是不断审时度势、突破壁垒的过程,基于区域医疗中心建设的优质医疗资源扩容改革,必须始终强调政策落实的持续深化、建设实践的不断优化、协同创新的进一步强化。推动实现输出、输入医院双方步伐协调,确保输出医院“真心教”“真心管”,输入医院“真心学”“真配合”,朝着“协调—协同—创新”的方向迈进。

3.1 统筹战略协同,夯实合作共建基础

区域医疗中心建设作为扭转优质医疗资源地区分配不均衡,真正解决居民“看病难、看病贵”所作出的重大政策创新,患者是此项改革的受益者,患者心中“小病不跑远,大病不出省,疑难找专科”的就医路径是中央和地方政府、输出与输入医院的共同追求。提升群众就医便捷性、满意度、幸福感是各方工作中最大的共识。输出医院作为资源协同的主导方,以目标结合实际最大限度输出优质资源。在专科建设上,充分考虑地方基础,避免将原来医院的学科建设模式生搬硬套到输入医院的运营管理当中。输入医院是资源的承接方,应主动剖析自身的短板和不足,有针对性、目标性地寻求资源协助,加快薄弱能力提升。双方约定合作目标,实施目标动态管理,促使短板补齐加速提升[2]。唯有双方并举共识,共享总体发展规划和战略目标愿景,确保地方政府真投入、输出医院真心干、输入医院真配合,才有望发挥最大协同效应,实现“国家有高峰、区域有高原、省市有高地,群众有保障”的建设目标。

3.2 明晰利益分割,打通社会资本参与渠道

在医院的实际运营中,既要强调政府、输入及输出医院之间利益共同体关系,又要落实利益的合理分配。政府在区域医疗中心发挥财政兜底作用,这是确保输出、输入医院“放手经营、大胆探索”的重要举措。在补偿机制方面,已有试点医院探索出符合自身发展建设的路子,值得借鉴。厦门在建设区域医疗中心过程中,形成了“全运营”和“委托经营”两种模式。在全运营模式下,其补偿机制为输出医院每年提取输入医院医疗收入的一定比例,作为同质化运营专项经费和输入医院事业发展基金及人才引进特别基金,不足部分由厦门市补足,并对部分因不可控因素造成的亏损给予财政补偿。委托经营模式下输出医院每年按输入医院医疗服务收入的一定比例提取基础管理费和绩效管理费[9]。此外,协调共赢是一项复杂的系统工程,要求资源、技术、人才等要素在合作中有效集聚并充分流动,社会(企业)同属于国家区域医疗中心利益相关者,政府部门要充分调动市场参与活力,以开放的引资策略,鼓励和引导社会资本参与,助力区域医疗中心建设和发展,为解决输出、输入医院间医学科技领域重大瓶颈问题蓄能发力,引领区域医疗和科技水平提升。

3.3 突破管理壁垒,加强自身建设

建议输出医院与输入医院双方搭建资源互动信息化平台,构建医疗资源双向流动机制,建立资源共享、统一管理,独立经营、分开核算的管理原则[9]。以“传帮带”实施技术共享,推动学科“同质化”发展。输入医院探索建立现代化医院监管结构,推动信息全面透明化,输入省、市卫健部门,依法对输入医院的执业状况和服务质量进行监督,行使对医院的监督权。在输出医院与输入医院互动过程中,必须要不断加强自身建设。知识、技术增值过程涉及到的相关活动将不断交叉、反馈和循环反复,从而挖掘出更多的资源,最终将形成系统完整的互动体系。动态的资源可转化成双方协同创新的要素,并成为其核心优势与竞争力,从而为中心建设的顺利开展提供强有力的保障。所以,所遴选出的输出与输入医院双方需注重自身内涵建设,谨防在政策执行过程中“顾此失彼,半路脱轨”,既借助外部“输血”发展自身,也需采取措施,保证自身“造血功能”。

4 结语

作为重大民生工程,基于区域医疗中心建设的优质医疗资源扩容改革,多元主体之间以同质化的管理理念、信息化平台的搭建等为协调突破口,打通优质医疗资源扩容下沉的堵点,建立起高效互动的协调机制,扩大优质医疗资源供给的广度和深度,更多发挥其在临床研究、人才培养、技术转化、技术辐射和管理示范等方面的优势作用[4]。输出医院与输入医院双方基于共同的发展建设愿景,推动二者文化融通、利益兼容、监管有序,确保国家区域医疗中心发展不错位、不缺位、不掉队,进一步推进输出医院与输入医院从战略协同、组织协同、技术协同、生产协同以及市场协同等各个层面提升协同创新效率,使得国家区域医疗中心建设中各参与主体从分散和冲突状态向融合与全面协同状态发展演变。