剖宫产术后子宫瘢痕妊娠18例临床诊治分析

施小龙 杨云玲 陈 硕 夏 萍

（福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院金山院区妇产科，福建 福州 350028）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，临床上也给予高度重视[1]。有报道CSP的发生率为1∶2216～1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2-3]。本文将对18例剖宫产术后瘢痕妊娠临床诊治做一分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院妇产科病房同一医疗组2016年1月至2021年12月具有完整资料剖宫产术后子宫瘢痕妊娠18例，年龄25～43岁，Ⅰ型12例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。

1.2 治疗方法 12例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型为Ⅰ型，均行子宫动脉栓塞+清宫术，4例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型为Ⅱ型，其中3例行子宫动脉栓塞+腹腔镜监测下清宫术，其中1例行阴式瘢痕妊娠清除+子宫瘢痕修补术，2例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型为Ⅲ型，均行子宫动脉栓塞术+腹腔镜监测下妊娠物清除+子宫瘢痕憩室切除+子宫修补术。见表1。

表1 18例患者资料情况

2 结果

1例Ⅱ型患者因瘢痕妊娠局部残留而行超声介入下局部注射硬化剂后再次行清宫术，18例患者最终均顺利达到临床治愈，未出现术中、术后大出血并发症，18例患者术后均恢复正常月经周期。见图1。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分为3型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[4-6]。

Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅲ型中有一特殊类型瘢痕妊娠物超声下表现为非妊娠囊而是混合包块即为包块型[7]。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗方法包括：药物治疗、清宫术、妊娠物手术清除+子宫瘢痕切除+子宫修补术、UAE及各种治疗方法的联合[8-13]。药物治疗因疗效不确切且有突发大出血风险，多数情况下不作为首选治疗选择。清宫术适用于＜8周的Ⅰ型瘢痕妊娠[14]，但因存在突发大出血风险，且临时行UAE或急诊手术将有延误抢救风险，故本治疗组选择清宫术前UAE，12例Ⅰ型患者均一次成功清宫，未出现大出血并发症，术后复查彩超均完全清除妊娠物，术后1个月后均恢复正常月经。

Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠既往多推荐行妊娠物清除+子宫瘢痕切除+子宫修补术[15-20]，因术中大出血风险高，可行术前UAE或术中预备UAE。本治疗组4例Ⅱ型患者其中3例均行术前UAE，腹腔镜监测下先行清宫术，均做好子宫瘢痕切除+子宫修补术准备，3例术中均发现子宫瘢痕处肌层缩复良好，均未出血大出血情况，其中1例术后复查彩超发现瘢痕妊娠残留，行超声定位下瘢痕妊娠物与局部肌层间注射硬化剂，分离妊娠物与局部肌层并阻断局部血流后再次清宫术，二次清宫术未出现大出血，复查彩超妊娠物清除干净。4例其中1例因瘢痕妊娠包块小、位置低，选择行阴式子宫瘢痕妊娠部位切除+子宫修补术，术中同样未出现大出血情况。全部4例术后1个月后均恢复正常月经。

2例Ⅲ型瘢痕妊娠因患者妊娠前均已确诊有子宫瘢痕憩室，且有经期淋漓不尽症状，所以2例均行术前UAE，然后行腹腔镜下妊娠物清除术+子宫瘢痕切除+子宫修补术，2例手术中均未出现大出血情况，术后均恢复正常月经，经期淋漓不尽症状也得到缓解。经过以上18例临床诊治经验，本治疗组认为Ⅰ型和Ⅱ型剖宫产术后瘢痕妊娠行UAE联合清宫术是安全有效的，若担心Ⅱ型出现大出血或子宫瘢痕破裂风险，Ⅱ型患者可在腹腔镜监测下行清宫术，Ⅲ型患者特别是妊娠前就已明确有瘢痕憩室且有月经淋漓不尽症状者，术前UAE+腹腔镜下妊娠物清除术+子宫瘢痕切除+子宫修补术是安全、有效、合理的选择。