老年高血压合并糖尿病社区健康管理与护理干预效果评价

隋艳梅 王洪花

（1 东营区人民医院胜园街道社区卫生服务中心，山东 东营 257100；2 东营区人民医院，山东 东营 257100）

随着生活与医疗水平的不断提升，我国平均寿命不断提高，目前我国已经进入人口老龄化阶段，各种慢性疾病发病率与发病基数不断提高，且有研究显示，65岁以上的人群中，多重慢性病患病的发病率为40%～56%，＞60岁者每月发生慢性病的概率在43.8%左右，其中农村34.8%，城市53.4%，合并症的治疗与管理已经成为当前医疗体系的重要任务，同样也给我国医疗体系带来了巨大的压力[1]。糖尿病合并高血压是最为常见的合并疾病之一，糖尿病与高血压目前均无治愈办法，在患病后，合并心血管疾病成为糖尿病致死致残的最重要原因，随着我国老龄化不断进展，糖尿病、高血压已经成为临床常见慢性终身疾病，二者之间联系密切，且均需要终生治疗以改善预后、降低并发症发生率[2]。由于合并症患病需要终生治疗，且糖尿病合并高血压老年患者存在认知差、自护能力差较差的情况，患者依从性、自我健康的重视程度较低，严重影响疾病预后[3]。医院-社区联合管理成为合并症治疗与护理管理的重要措施，对于疾病及其合并症治疗与预防、后续日常疾病管理等工作有重要意义，也是改善患者预后的重要途径，因此采取有效的护理及管理措施十分必要[4]。本研究探讨老年高血压合并糖尿病患者应用社区健康管理与护理干预的效果，评价其应用价值，内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照本研究制定目标，选取医院在2022年6月至2022年12月内门诊收治的老年高血压合并糖尿病患者共计80例作为研究对象，患者经纳入标准与排除标准筛选后数字编号，随机分组为对照组与研究组，对照组40例，研究组40例。两组患者一般资料可比（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组与研究组一般资料对比

纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南》[5]诊断标准；符合《中国急诊高血压诊疗专家共识》[6]诊断标准；患者知悉并同意研究开展。排除标准：器质性病变疾病；恶性肿瘤；精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者实施社区基础护理，对患者进行病情监测与随访。

1.2.2 研究组 研究组实施社区综合健康管理与护理干预，内容如下。

1.2.2.1 采用临床护理联合社区护理的综合健康管理模式进行管理，临床医师、护理人员与社区护理人员建立社会工作联络小组，制定小组联合的工作机制，针对高血压合并糖尿病患者建立医院-社区综合健康管理护理体系。为患者建立规范化的健康档案，评估患者的行为习惯、自理能力，综合患者病史制定健康教育内容，开展健康教育活动，告知医院-社区一体化的管理工作的优点以及重要性。

1.2.2.2 综合管理下的护理：①血糖水平干预，患者的血糖控制水平对于改善预后意义重大，在出院后，基于综合健康管理对患者进行血糖血压水平的持续监测，利用微信、电话、随访等方式，不断强化患者关于糖尿病的危害，监督患者每日按要求服药。同时教会患者胰岛素注射办法，监督胰岛素注射，严格审核患者胰岛素注射条件，避免不良反应的发生。②血压干预，第一，持续监测患者血压，教会血压自我检测方式；第二，持续用药，监督长效降压药应用；第三，用药原则，持续关注患者血压改变情况，根据不同患者的并发症选择用药，联合、个体化用药。③饮食干预，第一，食物宜低脂低糖；第二，宜多吃蔬菜、水果、保证钾、钙等微量元素的摄入；第三，低钠饮食摄入；第四，有效控制体质量，降低血脂。④持续运动指导，根据患者身体条件选择适合的运动方式，循序渐进，改善身体素质。

1.2.2.3 综合健康管理：①社区随访健康教育：与患者和家属展开沟通交流，帮助完成健康问卷调查表，了解患者对合并症的认知程度和自我管理能力，总结患者的长处与短处。随后通过集中宣教的办法，向组内患者及其家属进行糖尿病与高血压相关知识的讲解，重点让患者认知到疾病自我管理的重要性，纠正患者及其家属对疾病的错误认知。在集中宣讲后，与患者一起制定自我管理目标，将目标列式并按照患者认知薄弱处及措施的重要程度进行排序，目标制定后，再与患者及其家属进行沟通，加强目标认知重要性。②健康监督：在目标制定后，指导并随访患者坚持自我管理日记的完成，患者在自我管理日记当中，应详细记录每日目标的执行程度，同时每日进行血糖血压和心率自我检测的数据记录。患者要记录每日是否用药、是否运动、是否按时睡觉、是否健康饮食等，每周进行总结，护理人员与患者共同评价该周内患者的自我管理情况，分析存在的问题，找出原因并整改。③医院-社区交流建立：护理人员建立微信群病友会，交流自我管理中的经验与不足，在沟通中进行自我反省，认知自身在该周或该日内没有完成目标的原因，护理人员应注意照护患者情绪，让患者正确客观地认知自己，不过分苛责或宽容自己，以良好的状态完成反省和提升。④沟通管理：患者居家治疗过程中，护理人员需要采取电话微信的方式进行随访沟通，在群里不定时推送糖尿病和高血压相关知识，及时解决患者问题，指导患者纠正错误。

1.3 观察指标 血压（收缩压、舒张压）、血糖（空腹血糖、餐后血糖）、护理依从性（回顾患者在护理中的依从程度，分为完全依从、依从、不依从。依从率=完全依从率+依从率。）、自我管理能力[包括糖尿病自我管理行为能力DSCS[7]（满分130分，分值越高管理能力越高）、高血压患者自我管理行为HPSMBRS[7]（满分165分，分值越高管理能力越高）]、生活质量[采用生活质量量表（SF-36）[8]分析，100分值，分为心理、生理、情感、社会功能4个维度，分值越高患者生活质量越好]、健康知识掌握程度（应用糖尿病及高血压健康知识调查量表分，满分100分，包括疾病、用药、自我检测、饮食、运动、合并症等相关知识，分值越高患者健康知识掌握程度越高）。

1.4 统计学方法 本研究所涉及统计学指标数据经收集整理后纳入SPSS 23.0软件中分析，正态分布计量资料比较采用t检验，并以（）表示；计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖指标 不同护理管理后，研究组患者血糖改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组血糖指标对比（mmol/L，）

表2 研究组与对照组血糖指标对比（mmol/L，）

2.2 血压指标 不同护理管理后，研究组血压指标改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组与研究组血压控制对比（mm Hg，）

表3 对照组与研究组血压控制对比（mm Hg，）

2.3 健康知识掌握程度与自我管理能力 不同护理管理后，研究组健康知识掌握程度与自我管理能力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 对照组与研究组健康知识与自我管理能力对比（）

表4 对照组与研究组健康知识与自我管理能力对比（）

2.4 生活质量 不同护理管理后，研究组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 对照组与研究组生活质量对比（）

表5 对照组与研究组生活质量对比（）

2.5 护理管理依从性 研究组护理管理依从性较对照组显著更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 护理管理依从性[n（%）]

3 讨论

随着老龄人口的不断增加，糖尿病与高血压发病率逐年上升，二者合并十分常见，具有复杂的相互影响机制[9]。糖尿病和高血压是慢性病管理的重点，是需要长期治疗的疾病，患多重疾病患者数量日益增多，导致患者术后并发症、住院时间、医疗费用等显著增加。高血压合并糖尿病患者微血管病变、心脑血管病死风险较高，针对疾病的治理需要围绕医院治疗、预后管理进行展开[10]。因此疾病的治疗和管理并不限制于某一级医院中，针对患者需要多级合作，在各个治疗过程中发挥有效作用，才能有效改善患者预后，避免严重并发症的出现，从而降低医疗体系压力、提高社会健康水平。

高血压合并糖尿病患者血压血糖基本以药物治疗为原则[11]。在药物治疗之外，研究认为患者的生活习惯对于疾病预后影响巨大，良好的生活习惯是降低各类危险并发症发生率的重要前提[12]。针对糖尿病合并高血压的非药物治疗十分重要，在日常管理中，高脂、高盐饮食、吸烟饮酒、长期缺乏运动、作息不规律等原因都是高血压、糖尿病的危险因素[13]。因此，针对高血压合并糖尿病患者，需要结合社区-医院的护理及治疗条件，实施综合性的健康管理，综合健康管理在临床护理工作的基础之上，遵循了生物-心理-社会医学模式，通过医院门诊及住院治疗提供重要医疗条件，利用社区医院管理的便利性和广泛性开展社区健康管理工作[14]。在当前慢性病医院-社区一体化的前提下，为患者提供综合健康管理工作不仅要针对疾病进行管理，更要从患者主观出发，采取有效的方式来提高患者对于疾病的重视，拥有较强的自我管理能力，在护理人员的日常管理下，不断优化自我，实现疾病的长效自我管理，是综合健康管理的重要内容[15]。高血压合并糖尿病患者需要长期的服药以及较强的自我管理能力，对于患者和家属来说，长时间的疾病治疗难以避免出现负面情绪与倦怠，这是患者长时间居家治疗后预后较差的重要原因[16]。相关心理变化、较差的健康知识储备和自我管理能力导致患者服药依从性低，生活行为方式不良，在医院当中，针对合并症患者除了治疗外，需采取针对性的护理方式，但是由于医院患者众多，护理人员没有办法及时且准确地观察患者心理变化、健康知识情况，而在社区管理中，健康管理结合临床基础的护理工作，能够有效改善患者疾病情况[17]。在综合健康管理中，基于医院护理基础条件和社区管理基础条件，与患者建立沟通后制定个体化的健康档案。在干预过程中，健康管理成员对每例患者进行健康状态和疾病特点的分析评估，制订个性化的健康管理方案，包括健康教育、血压控制、血糖控制、饮食、运动、患者自我管理能力提升、患者日常疾病目标监督、血糖血压检测等内容[18]。其次，针对患者自我管理方面，以实现患者长效自我管理为目的，建立了目标监督反馈管理措施，在实施护理的过程中，以培养患者自我管理能力为要求，通过设立目标、监督目标、反馈目标的方式，引导患者在长期的社区健康管理工作中不断改善疾病、改善自我管理能力，最终达到健康管理的目的[19]。本研究中，在不同管理护理工作实施后，得出如下结果：与对照组相比，研究组患者血压、血糖指标控制更好，患者健康知识掌握程度得分、依从性、生活质量更好，自我管理能力更强（P＜0.05）。

综上所述，针对老年高血压合并糖尿病患者，实施社区综合健康管理，并针对患者个体情况实施护理干预能够有效改善患者血压血糖指标，提高患者对于疾病的认知程度，患者对于护理管理依从性有效提高之后，生活质量与自我管理能力显著改善，应用效果好。