顺应医保支付方式改革的应对方法探讨

刘壮

摘 要：自国家医疗保障局成立以来，我国的医疗保障制度改革不断持续深化，2020年颁布的关于深化医疗保障制度改革的意见中提出了改革的目标和完成时间，其中重点提出了要建立高效管用的医保支付机制；2021年国家医疗保障局颁布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，明晰了医保支付方式改革的工作任务。进入新时代以来，我国的医疗卫生行业规模稳步增长，同时医保基金的总支出也在逐年增长，医保支付方式改革是保障医保基金的安全良性高效可持续高质量发展的铜墙铁壁，为了顺应医保支付方式改革，解决医院面临的问题，提升医院精细化管理能力，增加患者就医获得感，X医院从工作机制、政策培训、运营管理、合理诊疗、病案质控和绩效考核六个角度采取应对措施。

关键词：医保支付方式改革 疾病诊断相关分组 精细化管理

中图分类号：F840.684  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）08-237-02

2020年颁布的关于深化医疗保障制度改革的意见中明确了医保制度改革的指导思想、基本原则和改革发展目标，提出了我国医疗保障改革的目标体系和完成时间：到2030年，我国要建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系。要建成这一体系，建立高效管用可持续的医保支付机制是其中必不可少的重要一环。我国的医疗保障事业从以往的高速发展、注重增量、粗放管理正逐步在向高质量发展、注重存量、精细化管理转变。医院作为医疗行业的重要组成部分，承担着医疗保障制度改革的重要使命任务，医院自身管理理念的转变是改革成功的关键，医保、医药、医院三方的有效联动和紧密配合是改革的有效支撑。

一、目前我国的医疗卫生机构规模和医保基金规模情况

1.医疗卫生机构规模。2018年末至2022年末，我国医疗卫生机构规模依然庞大，我国医疗卫生机构数量突破100萬个，机构数量从100.4万个增长至103.3万个，增长2.88%，其中医院从3.2万个增长至3.7万个，增长15.63%；医疗卫生机构床位从845万张增长至975万张，增长15.38%，其中医院床位从656万张增长至766万张，增长16.76%；五年的年平均总诊疗人次为83.38亿人次，五年来的年平均出院人数达2.5亿人次，平均每千人中有178.6人次住院。

2.基本医疗保险参保人数。2018年末至2022年末，我国参加基本医疗保险参保人数从134452万人增长至134570万人；其中，参加职工基本医疗保险人数从31673万人增长至36242万人。因此，我国参保比例均稳定在95%以上。

3.医保基金收支情况。2018年末至2022年末，我国基本医疗保险基金总收入从21090.11亿元增长至入30697.72亿元，总支出从17607.65亿元增长至24431.72亿元，2022年末的基金累计结存达42540.73亿元。

从上述数据分析，全国参保患者人数基本保持不变，但是近五年来，医疗卫生机构规模稳步增长，医保基金总支出也在逐年上升，基金总支出从2018年的17607.65亿元增长至2022年的24431.72亿元，增长38.76%，为了保障医保基金的安全良性可持续高质量发展，医保支付方式改革势在必行。

二、医保支付方式改革以及X医院面临的难点

2021年11月，国家医疗保障局颁布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》进一步明确改革工作目标，《通知》要求通过完善机制、夯实基础、规范标准、协同发展，来实现医保支付改革的全面覆盖。

1.疾病诊断相关分组（DRG）付费。过去40多年，全世界各国陆续推行DRGs支付方式，我国自1988年开始进行DRGs研究，此后各地开展试点工作。2018年国家医疗保障局在4个主流版本的基础上推出国家版CHS—DRG，已在全国30个城市进行试点；并颁布了CHS—DRG分组技术规范和费率权重测算的技术标准，制定了全国统一的CHS—DRG分组框架和医保信息采集体系。DRG付费的优点是在控制费用增长，提高医保基金使用效率，规范医保服务行为发挥重要作用；同时也存在一定的负向激励，医院为了减少亏损或有选择性入组、诊断升级、成本转嫁的情况发生。

2.基于大数据的按病种分值（DIP）付费。大数据病种组合（ Big Data Diagnosis- Intervention Packet，简称DIP）是以前按病种付费模式的进一步优化的付费改革方式，通过大数据分析测算每一个病种的数据，并赋予一个相对客观的分值，能够建立一个科学、全面、统一的体系并真实反映医疗资源的消耗程度。

3.X医院在执行支付方式改革时所面临的问题。X医院所在地区执行的是总额预付下的DRG付费政策，在执行DRG付费政策初期难免会出现一定的问题：无法成功入组的病历占比较高；医院入组的部分DRG病组出现严重亏损；医院临床医生没有完全掌握医保支付改革政策；医院的临床诊断与DRG分组框架还未形成无缝对接；医院与之匹配的医院成本核算尚不成熟；医保支付改革与临床绩效没有完全挂钩。

三、X医院的应对措施

为了更好适应医保支付方式改革，解决医院面临的问题，提升医院精细化管理能力，提高医院医疗服务质量，减轻患者就医负担，增加患者就医获得感，X医院从从工作机制、政策培训、运营管理、合理诊疗、病案质控和绩效考核六维度采取应对措施。

1.健全工作机制，明确责任分工。为全面落实DRG付费改革各项工作任务，医院制定了《X医院疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作实施方案》，明确X医院开展DRG付费的工作目标、组织领导、任务分工、实施计划安排和工作要求。组织领导方面，成立以院长任组长，总会计师任副组长，各职能部门的主要负责同志，以及各临床医技科室主任为成员的疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作领导小组。领导小组负责X院DRG付费改革工作的组织领导、协调推进。DRG工作团队建设方面，由各职能部门指定人员组成，负责联络和具体落实DRG付费改革相关工作。各临床科室每个病区设置一名DRG数据管理员，具体负责各自病区DRG相关工作。

2.迅速组织动员，加强DRG付费改革政策培训。加强政策宣传，开展全院全科全员DRG培训。2018年以来，以党政领导班子联片点活动为依托，对全院所有科室进行DRG相关内容培训，每年开展培训30余场，培训结合日常病历书写中不利于DRG的问题，针对性提出改进措施，要求规范病案首页及病历书写，提高病案质量。每年邀请国家DRG付费试点指导专家来院就DRG付费支付设计与实施、DRG付费下医院绩效评价管理与医院成本核算等内容进行授课。结合本地区DRG付费改革进展情况，在医院医疗工作会上向临床科室主任、医疗主任宣讲DRG分组与付费政策、医院DRG分组情况，并组织科室DRG联络员开展DRG数据培训会。此外，前往骨科、肿瘤内科、神经内科、儿科等临床科室开展DRG付费政策培训。通过一系列DRG培训，使临床科室从感性和理性上认识和了解到DRG的重要性。

3.深耕运营管理，开展DRG成本核算。医院深耕运营管理，建立成本一体化核算系统，在科室成本、项目成本的基础上，继续深入开展单病种、DRG病组的成本核算工作。成本核算分为三个阶段：第一，在本部和分院区开展科室成本核算和项目成本核算；第二，选择全省按病种付费的101个病种进行单病种成本核算；第三，核算涵盖全年出院病人的600多个CHS—DRG病组成本。目前，在国家医保局CHS—DRG细分组方案和本地化DRG分组方案基础上，以X医院全年数据为基础核算本部及分院区200多个科室产出院级医疗服务项目成本7500多个、科室级医疗服务项目成本近19000个、600多个CHS—DRG病组成本。

4.深入开展合理诊疗管理，加强药品、耗材管控。将“调整医疗结构、优化费用构成、提升服务内涵”作为医院工作重点，成立科学控费专班，深入开展药品、耗材专项整治，取得初步成效。主要工作包括：开展事前、事中、事后合理用药管理，转事后管理变全过程管理。事前利用系统设定不合理用药拦截原则，事中利用智能监管平台及院内审方系统进行不合理医嘱拦截。事后開展合理用药点评，每月开展800份点评，覆盖每个医疗组。积极落实国家药品和医用耗材的集中采购政策，优先使用集采耗材和药品；另外，对非集采产品，组织召开临床科室专科价格谈判会，对涉及到的2700余个品规在用产品进行降价，最高降幅达到29%。此外，加大公示力度，增加重点监控药品和耗材使用情况公示，同时，根据公示结果情况对临床科室予以奖惩。

5.完善病案质控体系，持续开展首页专项治理。X医院持续开展首页专项治理活动，从升级信息系统、加强培训和科学核查等三方面进行改革。首先，进行信息化升级，基础信息通过改进信息系统，优化书写和录入，在电子病历中设置质控条目，保证未通过质控不能进行打印和提交归档；强化培训，每年组织开展多场病案质控相关培训，包括科室专项培、新职工培训、质控员培训、规培生和研究生培训等。此外，明确组织架构和各级部门职责，明晰奖惩制度，对首页相关的制度落实不到位实行按月公示和惩罚。

6.完善绩效考核体系，将DRG相关指标纳入院、科两级考核评价。进一步完善绩效考核体系，将DRG相关指标纳入月度科室绩效考核体系，包括每床位权重、高权重患者占比、三四级手术率、出院患者每CMI均次费用、出院患者每CMI均次药品费用、出院患者每CMI均次耗材费用等，每月、每季度、每年度，将相关指标进行全院公示。将DRG相关指标纳入医院学科评价、人力资源考核，开展院级学科评估、核心人力资源考核等年度评价。

参考文献：

[1] 焦建军.DRG/DIP支付方式改革下的医保药品研究[J].中国医药指南，2022（35）：76-78.

[2] 陈健华，周丽敏，梁智敏，等.按病种分值付费对三甲医院运营绩效的影响研究[J].现代医院管理，2022（06）：41-43.

[3] 危莉，夏家红，李浩，等.基于公立医院视角的DRG支付方式改革模拟运行结果分析[J].中国医院管理，2022（04）：75-77.

（作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉 430022）

（责编：贾伟）