克氏针可调节固定装置于下肢骨牵引中的临床应用

郝德慧,高远,孔丹,陈雪梅

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心创伤骨科,北京 100853;2.中国人民解放军总医院第一医学中心护理部,北京 100853)

骨牵引又称直接牵引,是通过克氏针、斯氏针等穿入骨骼的坚硬部位直接牵引骨骼,对脱位、骨折患者采用有效复位和固定,常用于骨折患者保守治疗或者术前准备[1]。骨牵引治疗时克氏针偏移的现象极为普遍,可出现牵引无效、舒适性差、并发感染等问题,严重者会引发骨髓炎,导致骨牵引治疗失败或骨折延迟愈合等不良影响[2]。有研究显示经皮骨穿针针孔感染率达34%,感染病例中17.6%为重度感染[3]。对于骨牵引患者护理质量尤为重要,如何有效预防克氏针的偏移是骨牵引护理工作迫切需要解决的问题。因此,为加强骨牵引的稳定性,作者团队科学设计研发克氏针可调节固定装置,观察其应用于下肢骨牵引的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 克氏针可调节固定装置的设计 (1)克氏针可调节固定装置的设计理念。在原有克氏针的基础上,经工程力学工程师把关,增加具有内杆体及螺纹的固定装置,在力学方面符合静定结构,使其达到整体结构的力系平衡,操作便捷,可以有效预防克氏针在轴向及径向上的移动,实现对克氏针的固定及可调节作用(实用新型专利:ZL201820036803.6)。(2)克氏针可调节固定装置的构成及使用。克氏针可调节固定装置为可消毒及可复用装置,该装置采用不锈钢材质,由内杆件和外杆件组成,外杆件的第一端用于抵靠至克氏针的牵引弓端部的内侧,内杆件的第二端用于抵靠在患者的穿刺点上,因有纱布等保护,避免皮肤挤压损伤。置于牵引弓的端部与穿刺点间,防止骨牵引时克氏针发生偏移。(3)克氏针可调节固定装置的创新点。根据创伤病区下肢骨折的不同类型,下肢骨牵引分为跟骨牵引、胫骨结节牵引、股骨髁上牵引。克氏针可调节固定装置通过力系平衡原理实现加强固定克氏针稳定性的目的,而且可根据不同牵引类型的克氏针外露长度进行调节。

1.2 一般资料 样本量估计:根据差异性检验两组例数相等的双侧检验样本量计算公式,并考虑本实验的相关控制因素,运用PASS软件,设定检验的第Ⅰ类错误概率a,即检验水准或显著性水平a=0.05。设定检验的第Ⅱ类错误概率β=0.10,或检验效能(把握度)(power)=1-β,即检验效能不低于90%,通过计算得出每组至少需要75个样本,考虑10%的脱落率,则每组至少需要纳入84个样本,共需168个样本。

纳入标准:(1)下肢单一骨折且需要行骨牵引治疗的患者;(2)年龄18～75岁的患者。排除标准:(1)合并重度骨质疏松、血友病、深静脉血栓者;(2)精神障碍患者;(3)无法沟通或不能配合治疗者;(4)长期使用非甾体类抗炎药、激素和免疫抑制剂者;(5)并发身体其他部位感染者。本研究通过解放军总医院伦理委员会批准(S2020-011-011),所有患者对本研究均有知情同意。

注:1-内杆件,剖面c型外螺纹结构,杆件右侧端用于抵靠在患者的穿刺点上;2-外杆件,剖面c型内螺纹结构,杆件左侧端用于抵靠至克氏针的牵引弓端部的内侧;3-内杆件左侧端;4-内杆件右侧端

本研究选取2020年4月至2021年10月解放军总医院第一医学中心创伤骨科收治的168例下肢单一骨折且行骨牵引的患者,根据随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组患者84例,男49例,女35例;年龄18～65岁,平均(38.7±7.3)岁。对照组患者84例,男47例,女37例;年龄22～67岁,平均(41.5±6.5)岁。两组患者在骨折部位、病程、牵引部位、下肢血管条件等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 根据院护理部下发的护理规范手册并结合快速康复护理理念[4],按照一级护理要求按时巡视,给予患者常规下肢骨牵引护理,即患者行骨牵引前给予心理护理及健康宣教;行骨牵引治疗后密切观察患肢足趾感觉、运动及末梢循环情况,每日给予骨牵引针道处用碘伏擦拭消毒2次并保持牵引有效。参照最新版《中国骨科大手术深静脉血栓预防指南》中的有关下肢深静脉血栓相关标准进行治疗。纳入的下肢骨折患者入院后均进行下肢深静脉彩超检查,对未见明显血栓的患者皮下注射4 250 U的低分子肝素钠,避免形成血栓,术前12 h停止注射低分子肝素钠,同时责任护士指导患者功能锻炼预防下肢深静脉血栓及膝关节僵硬等并发症的发生[5]。通过研究文献及咨询感染管理控制科专家,完善消毒规范标准。

1.3.2 观察组 在对照组骨牵引护理的基础上,应用克氏针可调节固定装置,根据不同患者、不同位置骨牵引、克氏针暴露长度不同进行调节(见图2)。

图2 应用克氏针可调节固定装置进行骨牵引外观照

1.4 评价指标及标准

1.4.1 克氏针偏移发生率 通过横向、纵向、轴向三维测量是否发生偏移,任一方向发生偏移均计为偏移 1次,累计评价骨牵引的偏移程度及次数[6],偏移发生率=(发生偏移次数/护士巡视克氏针是否发生偏移的次数)×100%。

1.4.2 克氏针感染发生率 根据Lee-Smith的感染判断标准,克氏针的针道细菌培养中,菌集落数达到105～107个/cm2即可判定为针道感染。根据针道周围皮肤颜色是否出现发红、是否伴有渗血渗液、是否使用抗生素干预以及是否出现慢性骨髓炎等分为6个不同的感染程度[7-8],感染发生率=(每季度发生感染的患者数/每季度患者总数)×100%。

1.4.3 无效牵引发生率 骨牵引无效是指因患者体位及牵引重量的改变、牵引的连续性中断或终断,导致未达到有效骨牵引的目的。根据有效牵引的衡量标准[9],根据牵引计算公式(骨牵引是患者体重的1/7)判断牵引重量是否正常、骨牵引的轴线是否与患者肢体的轴线平行、牵引绳是否有受压及弯曲、牵引绳及牵引滑车是否固定正常等项目进行相应分值评估,总分值≥2者,判定为牵引无效,无效牵引率=(发生无效牵引的次数/护士巡视克氏针是否有效的次数)×100%。

1.4.4 疼痛评价 患者疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),0分表示无疼痛,数字增大表示疼痛加大,10分代表疼痛剧烈,难以忍受。责任护士在患者术前牵引期间,每日8:00、16:00各进行1次疼痛评估并记录两次平均值。

2 结 果

观察组患者克氏针偏移发生率、感染发生率、无效牵引发生率、VAS评分明显低于对照组(P<0.05),差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 两组克氏针偏移发生率、感染发生率、无效牵引发生率及VAS比较

3 讨 论

3.1 克氏针可调节固定装置可提高骨牵引的稳定性 骨牵引技术兼有固定和复位的双重作用,是创伤骨科常用技术。目前临床上行骨牵引,克氏针在穿过骨骼后,固定于牵引弓之间,随患者体位改变等易发生偏移,影响牵引的有效性。有大量研究报道了改良氏牵引弓、牵引支架,目的均为减少牵引的不稳定性。本研究中设计的克氏针可调节固定装置,是通过维持克氏针力系平衡的原理,达到减少克氏针在轴向、径向偏移的目的,以此增强骨牵引的稳定性。本研究结果显示,应用克氏针可调节固定装置,患者的克氏针偏移发生率明显降低,有效牵引率明显升高,提高了骨牵引治疗的有效性,有利于维持骨折复位,减轻患者因骨折引起的疼痛,同时减轻临床护士频繁调整骨牵引的工作量。

3.2 克氏针可调节固定装置减少感染的发生 骨牵引可避免骨折断端出现移位,且可以减少骨折断端对周围软组织产生的刺激,周围的软组织炎性水肿也可得到有效控制。但随着克氏针频繁偏移,克氏针在患肢内反复转动,易导致针道感染的发生或加重。针道感染,尤其是重度针道感染,通常需要取出克氏针,增加抗感染的药物用量及频次,定期复查血常规、血沉等检验指标等,不但直接影响治疗效果,延长住院时间,而且给患者及家属带来精神和身体上的痛苦,增加经济负担[10]。采用克氏针固定装置可降低因偏移引起的感染等并发症,利于骨折愈合[11]。本研究通过应用克氏针可调节固定装置,可明显降低克氏针因偏移导致的感染发生率。且本研究中,在联合基础、物理、药物预防下,两组患者均未发生深静脉血栓,为手术及治疗提供了积极的基础条件。

3.3 克氏针可调节固定装置可增强患者的舒适度 本研究结果显示,在原有克氏针上设计添加可调节固定装置,患者疼痛评分明显降低。骨牵引通过作用力和反作用力的原理牵拉骨折断端,对抗软组织的紧张和回缩。但当牵引的时间延长、克氏针的方向及位置发生偏移,会导致患者出现明显牵拉痛等不适症状,因此减少克氏针的偏移,可有效减轻患者疼痛,增强患者的舒适程度。

综上所述,克氏针可调节固定装置的应用,通过有效固定克氏针维持牵引稳定且具备可调节功能,有助于骨牵引的稳定性及有效性,加速患者康复进程,可作为一种安全、有效的无创治疗辅助用具在临床中推广。