Starr架辅助复位下前环钉棒系统联合经皮骶髂关节螺钉治疗Tile C1～C2型骨盆骨折

侍朋举,孙柏山,赵燕会,王建生,齐巍,苏立新

(华北理工大学附属唐山市第二医院创伤骨科,河北 唐山 063000)

骨盆骨折多为高能量损伤所致,其中Tile C型骨盆骨折致死、致残率高,多需积极手术治疗[1]。随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的深入人心和手术器械的改进,传统切开复位接骨板内固定治疗骨盆骨折适应证越来越少,骨盆骨折的微创治疗已成为一种趋势。对于骨盆前环骨折采用皮下钉棒系统固定,具有创伤轻微、生物力学稳定等优势,可作为纠正骨盆前环骨折的首选术式之一[2-6];同时,对于骨盆后环的不稳定,经皮骶髂关节螺钉由于是中心性固定,具有良好的力学稳定性,是目前治疗骨盆后环骨折常用的微创方法[7]。如何在微创原则指导下完成骨盆骨折的复位是手术成功的关键,Starr骨盆复位架设计合理、操作简便,临床应用可靠,是理想的复位工具[8]。华北理工大学附属唐山市第二医院创伤骨科自2017年5月至2021年3月,采用Starr架辅助复位下前环钉棒系统联合经皮骶髂关节螺钉治疗Tile C1～C2型骨盆骨折17例,取得了良好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)临床Tile分型为C1～C2型骨盆骨折患者;(2)年龄>18岁,适合闭合复位治疗的患者;(3)腹盆部局部皮肤条件好,无开放伤口的患者;(4)受伤时间<3周的新鲜骨折患者;(5)随访时间>12个月的患者。排除标准:(1)合并严重内科疾病,恐不能耐受手术患者;(2)骶髂螺钉进针点及髂前下棘周围骨质粉碎者;(3)骶骨变异明显,螺钉通道过于狭窄者;(4)耻骨区皮肤挫伤、结肠造瘘、剖腹术后患者;(5)伴严重骨质疏松患者;(6)不能完成随访,影像资料缺失患者。

本研究共纳入17例患者,男11例,女6例;年龄20～58岁,平均(39.0±9.7)岁。按照Tile分型,其中C1型12例,C2型5例。致伤原因:高空坠落伤8例,交通事故伤6例,重物砸伤3例。其中8例患者合并其他部位损伤,包括四肢骨折、头胸部外伤或胸腰椎骨折;2例合并腰骶干神经损伤;其余患者均未见神经、血管损伤。所有患者手术前、后均进行骨盆正位、出入口位X线片及三维重建CT检查。

1.2 手术准备 (1)确定螺钉通道:患者入院后待病情平稳即行骨盆重建CT扫描(厚度1 mm),详细观察骨盆骨折移位方向,对应骨盆正位X线片,模拟骨折复位过程,在电脑上设计出螺钉通道,尤其是S1和S2的螺钉方向、角度及长度,获得最佳通道方向,记录螺钉通道直径和长度,以便术中选择螺钉。同时除外骶骨畸形,选择合适进钉点;(2)术前准备:术前1 d备皮、导尿、备血,向患方交代手术风险。手术前1 d进流食,术前早10点及晚22点各清洁灌肠1次,减少肠道积便、积气,保证术中透视清晰,保证手术安全。术前备改良Starr骨盆外架及特制手术木床,方便透视及牵引复位。

1.3 手术方法 采用全身麻醉,患者仰卧于手术木床,腰骶部居中垫高,使双侧臀部抬高,这样有利于骶髂关节螺钉置入。将患侧股骨髁上牵引与牵引床连接,以便术中反向牵引复位。常规消毒,铺无菌巾单,确保腹盆部及双侧髋部暴露于术野。安放Starr骨盆外架,首先于双侧髋臼上方及双侧髂前下棘处各置入1枚Schans螺钉,透视下监测确保螺钉位于骨质内,注意螺钉置入角度及深度,使其未进入髋关节及盆腔,将4枚Schans螺钉分别安装于Starr架上,这样就可以将骨盆牢固的固定在外架上。C型臂透视骨盆前后位、入口位、出口位,观察骨盆环移位方向,通过患侧股骨髁上牵引纠正骨盆环垂直移位,利用患侧髂前下棘Schans螺钉纠正骨盆环旋转或内外翻移位,利用患侧髋臼上横行Schans螺钉纠正骨盆环分离移位或挤压移位。通过旋转固定Schans螺钉的旋转螺母,纠正患侧骨盆的内外翻及分离移位,复位满意后,拧紧Schans螺钉与改良Starr架之间的连接部,以发挥临时固定作用。首先用骶髂关节螺钉固定骨盆后环,沿股骨长轴画一条线,再沿髂前上棘做前者的垂线,形成4个象限,骶髂关节螺钉通常的皮肤切口位于后上象限,或者透视骶骨侧位,大体预计进针点。对应进针点做长约1.5 cm切口,水平插入6.5 mm空心钉导针,尖端抵住髂骨翼外板,通过透视骨盆标准入口位及出口位影像,根据术前规划,依据S1或S2椎体情况调整导针方向,缓慢钻入导针,依次突破髂骨翼外侧皮质、内侧皮质、骶髂关节、骶骨骶髂关节面皮质、骶骨骨折断端,直至越过骶椎椎体中线,测量导针进入骨质内长度,拧入相应长度的空心拉力螺钉;若术前骨盆后环骨折脱位严重,1枚螺钉的固定强度不够,可同法置入1枚S2骶髂螺钉;若S1存在解剖变异,为减少手术风险及副损伤,建议经S2骶髂螺钉固定。固定骨盆前环:首先取出健侧髂前下棘Schans螺钉,C型臂透视闭孔出口位确定“泪滴”像,于泪滴中央作为导针进针点,随后透视髂骨斜位及骶髂关节入口正位像,确定导针方向及深度,自髂前下棘至髂后下棘全程置入空心螺钉,测量长度,根据长度情况拧入直径6.5 mm万向椎弓根螺钉。同法,置入患侧髂前下棘椎弓根螺钉,然后测量连接棒长度,将连接棒塑形成拱形,自皮下插入连接棒,将双侧椎弓根钉连接起来,以稳定骨盆前环。置棒时注意将拱形面垂直朝向皮下,防止压迫股血管或股神经,透视骨盆正位,再次检查骨折脱位复位情况。置椎弓根螺钉处手术切口需将皮下筋膜层缝合紧密,再缝合皮肤,防止椎弓根钉尾帽外露。

1.4 术后处理 术后常规使用抗生素1～3 d,术后第2天开始皮下注射低分子肝素钙4 100 IU,每日1次,下肢血液循环泵每日2次,每次半小时,嘱患者加强双下肢肌肉等长收缩活动,多饮水,早期行髋关节主被动活动,床上坐起,预防各种并发症。术后复查骨盆前后位及出入口位X线片并复查骨盆CT,检查骨折复位情况,确定螺钉位置。嘱患者定期门诊复查,术后6周拄双拐部分负重行走,10～12周可完全负重行走。

1.5 疗效评价 记录手术时间、术中出血量、围手术期并发症、切口愈合情况、骨折愈合及负重锻炼时间。术后通过复查骨盆X线片及CT重建,确认骨盆复位和愈合情况。采用Matta影像学评分标准[9]对骨折复位情况进行评价:骨盆骨折断端最大移位≤4 mm为优,>4～10 mm为良,>10～20 mm为可,>20 mm为差。根据随访时影像学检查评估骨折愈合情况。X线片示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线,评估为骨折愈合。末次随访时采用 Majeed[10]评分评价骨盆骨折康复情况,根据患者术后疼痛、站坐、工作和性生活4个方面进行功能评估:85～100分为优,70～84分为良,55～69分为可,<55分为差。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,手术时间为80～150 min,平均(90.5±11.1) min;出血量80～200 mL,平均(150.6±12.3) mL。术中骨折或脱位均获得良好复位,骨盆前环使用6.5 mm椎弓根钉及连接棒固定,后环使用6.5 mm骶髂关节螺钉固定,其中S1骶髂关节螺钉8例,S2骶髂关节螺钉9例,切口均一期愈合。采用Matta影像学评分标准[9]对骨折复位情况进行评价,优9例,良6例,可2例,优良率88.2%(15/17)。17例患者术后均获得随访,随访时间9～15个月,平均(12.3±3.2)个月。其中3例患者出现股前外侧皮神经损伤症状,左侧2例,右侧1例,无其他重要血管神经副损伤、肺栓塞等围手术期严重并发症发生。本组17例患者骨折均获得愈合,愈合时间3～6个月,平均(4.5±1.3)个月。开始负重锻炼时间为术后6～12周,平均(8.2±1.7)周。末次随访术后功能恢复评分,优8例,良6例,可3例,优良率为82.4%。

典型病例为一42岁男性患者,高空坠落伤致骨盆骨折,Tile分型C2型,入院后给予左胫骨结节骨牵引,完善术前准备。术后6 d在全身麻醉下采用Starr架辅助复位,骨盆前环骨折用钉棒系统固定,后环骶髂关节骨折脱位经皮骶髂关节螺钉固定,手术顺利,无神经血管副损伤。术后多次复查骨折愈合良好,术后3个月循序渐进负重活动,功能恢复良好,手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片示双侧耻骨支固定,左侧骶髂关节骨折脱位,右侧骶骨骨折 图2 术前骨盆三维重建CT示骨盆前后环均存在骨折 图3 术中使用Starr架辅助复位

图4 术后骨盆正位、出口位、入口位X线片示骨折复位良好

图5 术后3个月骨盆出口位、入口位X线片示骨折愈合,内固定位置良好

3 讨 论

骨盆环由2块髋骨和1块骶骨构成,维持骨骼关系的韧带在前方位于耻骨联合,在后方位于骶髂关节,骨盆环应被当做一个完整的解剖结构,其中前环占整个骨盆功能的40%,后环对骨盆环的稳定性占60%。Tile[11]描述了基于骨盆环稳定性的分型系统,将C型骨折定义为旋转和垂直平面均不稳定。Tile C型表现为骨盆前后环均出现不稳定,只有同时手术固定前后环,患者才能进行早期功能锻炼,获得满意临床效果[12-13]。对骨盆前环骨折进行手术固定的方法主要包括切开复位接骨板内固定、外固定支架固定术以及近年兴起的耻骨支通道螺钉内固定术。对于耻骨支骨折、耻骨联合分离等前环损伤,切开复位可获得良好稳定性,但切开复位需在腹膜外广泛剥离,创伤大、出血多,术后并发症多,且对局部软组织条件要求高[14-15]。外固定支架进行骨盆前环固定损伤小,操作简单,并发症少,但由于外固定连接棒位于皮外,力臂长,固定强度相对低,患者无法进行早期功能康复,同时外固定架影响美观,针道易发感染,增加护理难度,给患者带来诸多不便,目前仅限于不稳定性骨盆骨折的急救,用来稳定骨折,进行损伤控制。骨盆前环的通道螺钉技术创伤小,出血少,不暴露骨折端,有利于骨折愈合,但由于耻骨支附近毗邻重要的血管神经,安全通道狭窄,对术者技术要求高,存在神经血管损伤及误入关节风险,同时术中反复透视,术者存在X线暴露损伤,临床适应证狭窄。近年来有学者利用脊柱手术使用的钉棒系统固定于髋臼上方,将连接外架内置于皮下,通过“INFIX”钉棒系统固定骨盆前环既可获得良好的稳定性,又避免了外固定的各种并发症,具有操作简单、置钉安全、固定可靠、护理方便等优点,目前临床应用呈增多趋势。骶髂关节脱位及骶骨骨折是常见的骨盆后环损伤,目前固定骨盆后环常用的内固定方法包括经骶髂关节前方切开复位钢板固定、经后方骶骨棒固定、经后方的跨髂骨M钢板固定及经皮的骶髂关节螺钉内固定等。前后路的切开复位创伤大,感染、出血、异位骨化等并发症多[16],而经皮骶髂关节螺钉内固定具有创伤小、出血少、力学强度好等优点,目前成为治疗骨盆后环损伤的首选方法[17]。

随着ERAS理念的深入人心,如何使骨盆骨折手术微创、安全、有效已成为医患双方共同关注的问题。骨盆骨折的复位是任何形式固定的前提,没有满意的复位,固定效果就会大打折扣。早期复位对于骨盆骨折非常重要,如果错过早期复位机会,后期由于骨折断端的血肿机化、韧带挛缩、周围肌肉的保护性痉挛将使闭合复位变得非常困难,大部分需要切开复位,随之而来的手术创伤、出血、感染等弊端就会一一显现。为了解决上述问题,陈华[18]将Starr架改良设计,研制了一种结构简单,操作简便、可靠性高的骨盆复位装置,能够实现骨盆骨折的早期复位,其复位原理是借助股骨髁上纵向牵引、LC-2螺钉牵引、髋臼上横行螺钉牵引及髂嵴钉棒等复位力量,逆骨折移位方向,解除骨折移位及嵌顿,在降低医生放射线暴露风险的情况下完成骨折复位。针对不稳定型骨盆骨折,本研究利用Starr架,根据骨盆骨折移位特点,通过外固定架连接髋臼上横行螺钉及LC-2螺钉,术中经皮辅助复位,骨盆前环采用钉棒系统进行内固定,后环采用经皮骶髂关节螺钉进行内固定,利用上述技术共治疗Tile C型骨盆骨折患者17例,均顺利完成手术,术后骨折复位优良率为88.2%(15/17)。随访期间无内固定物松动、骨折移位发生。末次随访术后功能恢复评分优良率为82.4%,研究结果与同类报道相似[19]。总结这一手术的主要适应证是:(1)不稳定骨盆骨折(Tile C1～C2型)经闭合复位满意者;(2)肥胖、下腹部手术史、估计切开复位暴露困难患者;(3)对切口要求美观,拒绝切开复位及外固定支架固定的患者。

采用前环钉棒系统联合后环经皮骶髂关节螺钉治疗Tile C1～C2型骨盆骨折具有创伤小、出血少,同时相比外固定支架,前环钉棒系统无针道感染风险,方便术后护理及功能锻炼,由于力臂短,内置钉棒系统固定稳定性更佳。但该术式也存在一些缺点[20]:(1)骨盆前环置入钉棒系统时存在损伤股前外侧皮神经可能;(2)后环经皮骶髂关节螺钉需依赖术者经验及透视清晰度,有神经血管副损伤风险;(3)双侧椎弓根钉置入过深或连接棒塑形不足时,可能会压迫股血管及神经;(4)钉棒系统后期多需再次手术取出。

尽管通过Starr架辅助复位前环钉棒系统联合经皮骶髂关节螺钉治疗Tile C1～C2型骨盆骨折优势明显,但围手术期仍需注意以下几点:(1)对于垂直移位较大的不稳定骨盆环损伤,术前应特别强调进行早期患侧股骨髁上大剂量牵引纠正移位,以便降低术中复位难度。针对Tile C3型合并髋臼骨折者因复位固定操作难度大,需谨慎;(2)全透视手术床或者自制木床是保证术中X线透视清晰的前提,不可或缺;(3)术中利用Starr架完成骨盆复位后首先行后环骶髂关节螺钉固定,再用钉棒系统固定前环;(4)为提高骶髂关节螺钉置钉的准确性和安全性,术前通过常规X线及CT检查,须明确骶骨变异情况,计算出S1、S2的安全通道宽度及方向;(5)术中常规透视骨盆前后位、出入口位及骶骨侧位,依据术前规划,选择安全合适的骶髂关节螺钉进钉路径,拧入螺钉时避免过度加压,防止螺钉尾部穿透髂骨外侧皮质;(6)在置入钉棒系统中,椎弓根螺钉“宁浅勿深”,连接棒塑形后以皮下清楚摸到为准,小切口逐层钝性分离软组织,保护套管下置钉,固定结束后精细缝合皮下组织,切口皮肤无张力下完整覆盖螺钉尾帽;(7)术后床上坐起,双下肢不负重功能锻炼,术后6周保护下部分负重活动,12周可完全负重,避免过早负重导致的复位丢失。

总之,Starr架辅助复位下前环钉棒系统联合经皮骶髂关节螺钉治疗Tile C1～C2型骨盆骨折具有创伤小、骨折复位好、固定可靠、功能恢复满意等优点,是治疗不稳定骨盆骨折的一种优先选择方法。但本研究样本数较少,有待收集更多临床病例,延迟随访时间,进一步验证其临床疗效。