成人未分化胚胎性肝肉瘤1例并文献复习

唐小伟 张 宇 高浦航 黄 伟 邱元胜 丁亚娜

重庆市铜梁区中医院 1 普外一科 2 病理科 402560

未分化胚胎性肝肉瘤(Undifferentiated embryonal sarcoma of liver,UESL)是一种起源于肝脏间叶组织的肿瘤,高度恶性,由Stocker和Ishak于1978年首次定义,最常见于5～10岁的儿童,侵袭性强,预后较差[1],容易误诊为肝细胞癌、肝囊肿等。因该病临床较为罕见,成人发病率更低,并且影像学表现和临床症状特异性不高,缺乏特征性肿瘤标志物,所以外科医师对该病的临床诊断和治疗均较为困难,容易误诊为肝脏其他肿瘤。手术是该病的首选方法,因此,准确的诊断对UESL的治疗有着重要的意义。本研究收集我院收治的1例曾误诊为肝囊肿的UESL患者,分析其误诊的原因并总结防范措施,以期提高医师对本病的认识。

1 病例资料

患者男,75岁,因“体检发现肝右叶占位性病变3d”于2021年4月20日入我院。3d前患者于我院健康体检时行上腹部CT检查发现肝右叶巨大囊性占位,无皮肤巩膜黄染,无腹痛、腹胀、腹泻,无恶心呕吐,无畏寒高热等临床表现。考虑肝囊肿收住院。生命体征:体温36.3℃,心率82次/min,呼吸21次/min,血压122/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)。专科查体:意识清楚,自主体位,查体合作。皮肤巩膜未见黄染,无肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张,肝右侧肋缘下三横指,脾脏未触及。全腹无压痛及反跳痛。肠鸣音正常(4次/min),双下肢不肿,移动性浊音阴性。入院后完善血常规、生化、凝血、降钙素原等未见异常,肿瘤标志物、心电图、心脏彩超等均正常。完善上腹部增强CT提示:肝右叶见一巨大囊性低密度影,边界清楚,大小约13.2cm×10.8cm×14.7cm,平扫CT值约17Hu,增强后各期未见明显强化,右侧壁见少许片絮状密度增高影,增强后未见强化(见图1)。于全麻下行腹腔镜下肝囊肿开窗引流术,术中见囊内出血。术后复查CT提示:肝右叶囊性病体积缩小,大小8.4cm×7.7cm×9.8cm,CT值约11Hu,病灶内见条片状相对高密度影,出血可能。好转出院,门诊随访。1年后患者出现腹胀、腹痛,完善术前腹部MR增强提示:肝右叶类圆形短T1长T2信号影,大小18cm×13cm×16.5cm,边缘清,内信号不均,可见不规则软组织影及分隔,增强后实性成分轻度强化,并见多支血管影,考虑肿瘤性病变(见图2)。血常规、生化、凝血、肿瘤标志物、心电图、心脏彩超等均正常,全麻下行肝巨大肿瘤切除术,术后病理(见图3)提示:肝脏肿瘤,大小约22cm×19cm×8cm,切面囊实性,大部分为出血坏死区。免疫组化:Vimentin(+)、Actin(+)、Ki-67(10%)、CD99(弱+);Desmin(-)、CEA(-)、AFP(-)、CA199(-)、CA125(-)、Sox-10(-)、CD31(-)、CD117(-)。术后未出现肝功能衰竭,恢复正常饮食后2周出院,随访至今无复发。

图1 第1次术前CT检查

图2 第2次术前MRI检查

图3 肿瘤完整切除后病理结果

2 讨论

2.1 疾病概述 UESL是一种临床上罕见的肝脏恶性肿瘤,5～10岁儿童为主,成人发病更少,有报道认为其起源于肝原始间叶组织[2],恶性程度极高,尚未有大样本的数据报道,同时也没有术前就确诊或疑似UESL的报告,都是通过术后病检确定[3]。临床上,UESL患者仅部分出现腹胀腹痛,生化、肿瘤标志物均正常,阳性体征少,给临床诊断带来了很大的困扰。

2.2 诊断及鉴别诊断 腹部CT及MRI是发现和诊断肝脏肿瘤的主要方法,文献报道UESL的CT表现主要是巨大单囊或多囊性病灶,边界清楚,其内有不同程度的实性成分,增强后实性部分呈轻度强化,囊性坏死区动静脉期均无明显强化,肿瘤内部通常无血管或少血管穿行。MRI表现为:肝内类圆形短T1长T2信号影,内部信号不均,可见软组织影及分隔,增强后实性成分可见轻度强化。

由于临床表现与影像学阳性特征并不典型,容易误诊为其他疾病。UESL需与以下疾病相鉴别:(1)原发性肝细胞癌:多表现为实性低密度肿块,周围可见子灶,CT及MRI表现为动脉期强化明显,静脉期及延迟期强化减退,呈“快进快出”表现,甲胎蛋白(AFP)多呈阳性,在我国,肝癌合并病毒性肝炎者比较普遍。(2)黏液性囊腺瘤:表现为低密度、多房囊性病变,囊内可见线状分隔,增强后CT及MRI均表现为动脉期囊壁及分隔轻度强化,门静脉期及延迟期持续强化,囊内出血者可见液平面,为密度不均导致。(3)肝囊肿:表现为肝内囊性肿物,水样密度,囊内出血或感染时表现为不均质密度,平扫难以鉴别,增强CT及MRI各期均无明显强化。(4)肝脓肿:CT表现为肝内类圆形低密度病灶,增强扫描可见靶征,但囊壁未见结节状实性软组织成分向囊内突起,且常合并高热、肝区疼痛。(5)肝母细胞瘤:是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤。5岁以下儿童多见,尤其好发于2岁以下婴儿,血AFP升高。镜下显示肿瘤细胞上皮分化的特点,即胚胎和胎儿肝细胞的特点。(6)间叶错构瘤:是仅次于小儿血管瘤的第二常见的良性肝脏肿瘤。2岁以下儿童多见,以男性为主。组织学上主要由胆管细胞、肝细胞、簇状小管、丰富的黏液基质以及散在的星状细胞构成。

2.3 治疗方法 目前,有文献报道UESL侵袭性强,预后较差,目前认为最好的办法是手术切除[4],必要时联合全身治疗[5]。腹腔镜肝叶切除具有并发症少和住院时间短的优势,但UESL患者肿块多较大,文献报道有肿块达20cm,本例肿瘤完整切除后最大直径甚至达到22cm,开腹手术仍是主流方式。

2.4 术后病理 UESL多发生于肝右叶,周围边界相对较清晰,常含有实性和囊性成分,切面灰白色,黏冻样,可见囊性变、出血或灰黄色坏死区域。镜下见肿瘤细胞由异型程度不等的梭形或星状间叶细胞组成,间质疏松,黏液样,常可见到深染的瘤巨细胞和多核巨细胞,核仁不明显,但核分裂象易见[6]。本病的一个特征性形态表现为瘤细胞胞质内或胞质外可见大小不等的嗜酸性小体[3,7]。本例镜下可见瘤巨细胞、核分裂象及周围大量的嗜酸性小体。免疫组化,Vimentin、Actin阳性表达,HHF35、CD68、P-CK、S-100呈阴性表达。本例患者组化提示Vimentin(+)、Actin(+),Ki-67高,核分裂象及嗜伊红小体均存在,其余指标均为阴性,符合UESL表现,同时也说明肿瘤来源于间叶细胞[8]。

2.5 误诊原因分析 误诊的原因主要为:第一,成人UESL发病率极低,目前尚未有大样本的病例报告[1,9],同时该病缺乏特征性的临床表现、肿瘤标志物,临床医生对该病的认识不够,诊断方向狭隘,是导致误诊的主要原因。本例患者先是体检时发现右肝占位,并无明显临床表现,第二次患者就医也只是因为腹胀腹痛,无黄疸、恶心呕吐等其他临床伴随症状,临床表现无特征性,所以容易误诊为肝囊肿。第二,影像学表现相对单一,缺乏特异性:UESL患者的CT表现为囊实性巨大肿块,实性部分可呈现渐进性强化。但本例UESL患者实性成分少,第1次手术前CT表现为囊性肿物,仅少部分实性成分,增强后强化并不明显,第2次手术前MRI显示实性成分增多,呈现出相对独特的渐进性增强,但仍需和黏液性囊腺瘤或囊腺癌相鉴别。正是由于影像学缺乏特异性,造成术前诊断困难。

2.6 防范误诊措施 通过文献的回顾,从影像学上看,笔者发现UESL在超声中主要表现为实性为主的回声,而在CT及MRI中表现为水样密度或信号影,其原因为肿瘤内凝胶样区域不断吸收水分,而恰好这种不一致性是UESL影像学诊断的重要依据。从基因层面上看,UESL患者的基因组中,EXOC3L4、TDRD9、DNAH17这三个基因存在突变[10],那么穿刺组织的基因检测或许也能为诊断UESL提供证据。

综上所述,UESL临床罕见,容易发生误诊,由于其恶性程度极高,生存时间短,早期准确的诊断十分重要。临床上遇到肝右叶巨大囊性或囊实性占位时,除考虑肝囊肿外,还应该联想到UESL,尤其是高度怀疑者,应同时完善彩超、CT、MRI检查,必要时可进行基因检测进一步明确,从而减少误诊漏诊。