基于eCASH理念的护理结合早期活动对ICU机械通气患者谵妄及获得性衰弱的影响

卢月琴 陈小潍 袁佳尉

江苏省南通市妇幼保健院 226007

机械通气是ICU维持重症患者生命活动重要治疗手段,临床通常采用镇静镇痛治疗保障机械通气的顺利实施。镇静镇痛尚无统一评估标准,镇静镇痛过深会延长患者机械通气时间,导致意识改变引发谵妄;长时间制动引起肌蛋白代谢失衡,导致神经肌肉功能障碍,发生ICU获得性衰弱(ICU-AW)[1]。这些并发症状都可能延长重症患者ICU治疗时间,增加感染风险和治疗负担,甚至导致不良预后的发生[2]。以“早期舒适镇痛,力求镇静最小化和人文关怀最大化”为主要内容的eCASH理论可以有效指导护理干预,让患者获得舒适化浅镇静,减少过度镇静镇痛造成的应激[3]。有文献报道,早期功能训练不仅可以改善患者肌力,降低ICU-AW发生风险[4],还能改善患者意识状态,减少谵妄发生[5]。如何预防机械通气患者ICU-AW、谵妄的发生是ICU需要重点解决的工作。本文探讨以eCASH理念为指导的护理结合早期活动干预对ICU机械通气患者ICU-AW及谵妄的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2022年8月我院ICU收治的60例机械通气患者作为观察对象,将2020年8月—2021年10月收治的30例患者设为对照组,将2021年11月—2022年8月收治的30例患者设为观察组。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①有机械通气指征,气管切开或经口气管插管,通气48h以上;②有镇痛镇静指征;③18岁以上;④急性生理和慢性健康评分>15分。(2)排除标准:①人机严重不协调;②癫痫持续状态;③重症肌无力;④生命体征不稳定;⑤有精神病史、吸毒史、酗酒史等。

1.3 方法

1.3.1 对照组予常规镇痛镇静护理,并联合肢体功能锻炼。机械通气阶段监测患者生命体征、意识状态变化。遵医嘱予瑞芬太尼、右美托咪定镇痛镇静治疗,分别采用重症监护疼痛观察工具(CPOT)、镇静躁动评分表(RASS)评估患者疼痛程度和镇静效果。观察并记录CPOT评分、RASS评分变化,根据医嘱调整药物剂量,维持CPOT评分<3分,RASS评分在-2～0分。每日晨实施唤醒,使用ICU谵妄评估诊断表(CAM-ICU)评估发生谵妄与否。患者病情稳定后予肢体功能训练,促进肌肉功能恢复。

1.3.2 观察组实施基于eCASH的护理结合早期活动干预。(1)早期舒适镇痛。遵医嘱予瑞芬太尼和(或)地佐辛静脉泵注,每隔4h应用CPOT量表进行疼痛评分。根据CPOT评分变化及时遵医嘱调整瑞芬太尼、地佐辛等药物剂量,维持CPOT评分<3分。重点采用鼓励、心理暗示等非药物镇痛方式,避免患者产生心理应激反应。(2)最小化镇静。遵医嘱予右美托咪定静脉泵注,必要时联合异丙酚,每隔30min或1h采用RASS量表进行镇静评分。根据RASS评分遵医嘱及时调整药物剂量和泵速,维持RASS评分在-2～0分,以最小剂量给予患者最大舒适感。(3)人文关怀。患者处于浅镇静状态时易受环境影响。减少ICU周围声光刺激,集束化护理操作尽可能减轻干扰,改善患者睡眠环境。各项护理操作前视情况与患者沟通,采用微笑、竖大拇指等非语言方式进行鼓励。疫情期间通过视频、微信等手段传递家属关心和问候,让患者感知家庭支持的力量。(4)患者接受机械通气24h后,科室组织评估患者各项生理指标,共同制定早期活动方案。无意识或不能主动配合者,每隔2h给予四肢肌肉按摩、翻身拍背;帮助四肢关节的屈曲、外展,2次/d。意识清醒、无法脱机者,指导深呼吸和有效咳嗽;帮助完成四肢关节的外展、屈曲、旋转等被动运动10～20次;协助进行踝屈伸和环绕、搭桥、手握握力球等主动运动,每个动作重复10次,3次/d;训练患者坐立位,逐渐抬高床头保持坐姿15min,3次/d;脱机24h后如循环稳定,协助渐进式完成坐于床旁、双下肢下垂,20min/次,1～2次/d;协助下床双脚着地,10～15min/次,1～2次/d;协助原地踏步渐进到独立行走,20min/次,1次/d。早期活动按照循序渐进原则实施,每次运动前评估患者关键指标,活动过程中加强监护。一旦发现患者不耐受,立即停止活动。责任护士记录好运动干预的时间、频率、强度及不良反应发生情况。

1.4 观察指标 比较两组患者肌力水平、ICU-AW和谵妄的发生率、机械通气时间和ICU住院时间。采用医学研究委员会评分(MRC-score)评价患者肌力水平[6],包括肩外展、肘屈曲、腕伸展、髋屈曲、膝伸展、踝背屈双侧6组肌群,每组肌群肌力采用0～5级评分,总分0～60分,<48分即诊断为ICU-AW。谵妄采用CAM-ICU诊断表评估[7],评估内容包含注意力、意识状态、思维能力及意识水平。

2 结果

2.1 两组患者肌力水平、ICU-AW发生率比较 观察组MRC评分高于对照组,ICU-AW发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肌力、ICU-AW发生率比较

2.2 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、谵妄发生率比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组,谵妄发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、谵妄发生率比较

3 讨论

谵妄是机械通气的常见并发症,主要表现为意识障碍。其发病制剂可能与脑血流量改变、乙酰胆碱耗竭等导致的神经细胞水肿有关。睡眠障碍、疼痛、镇静药物使用是引发谵妄的主要因素[8]。eCASH理念主张个体化浅镇静治疗[9],强调优先镇痛,更注重患者生理、心理层面的舒适性。本文采用个体化多种镇痛模式,根据CPOT评分、RASS评分动态调整瑞芬太尼、右美托咪定等镇静镇痛药物剂量,达到充分镇痛的同时以最小镇静剂量实现患者的最大舒适感,减少机体应激。患者处在浅镇静状态下易被唤醒,对认知功能的影响少,可以减少谵妄的发生。eCASH理念还突出了患者的中心地位,护理人员通过语言、手势等沟通方式加强与患者交流,给予多方位心理支持。有效镇痛和情感支持缓解了患者的焦虑不安,避免心理问题对睡眠造成的影响。eCASH理念指导下的护理干预使患者在机械通气过程中处于舒适、平静、合作的状态,有利于脑组织的自我修复,加快意识恢复。此外,早期活动可以增加日间活动量,改善夜间睡眠质量,帮助患者重建睡眠生物钟。本文结果显示,观察组谵妄发生率明显低于对照组(P<0.05)。

ICU-AW也是ICU机械通气常见并发症,主要表现为肌肉的萎缩和功能的下降[10]。相关文献报道认为与蛋白合成分解异常、微循环障碍等机制导致的神经、肌肉纤维改变有关[11]。研究发现,长时间制动、镇静镇痛药物使用都是引起ICU-AW的高危因素。eCASH理念强调优先充分有效镇痛。有效镇痛可以提高机械通气患者的治疗依从性,增强机械通气效果。eCASH理念主张浅镇静治疗,浅镇静可以更好地降低呼吸机依赖,缩短机械通气时间。充分的镇痛和浅镇静让患者获得了舒适的感受,也为护理人员与患者的沟通提供了便利,有利于开展早期活动训练。临床资料已证实机械通气患者早期活动的安全性。本文中,观察组在机械通气24h经评估后接受床上主被动运动训练,循序进行床旁运动、离床站立和短距离行走等活动,逐步增加肌肉强度和耐力,促进肌肉蛋白形成,提升肌力水平。早期活动不仅促使大肌群得到锻炼,也带动了呼吸肌的训练,减少了呼吸机相关性肺炎发生,有利于缩短机械通气时间,降低诱发ICU-AW的风险,促进患者尽早转出ICU,缩短ICU治疗时间。本文结果显示,观察组机械通气时间及ICU住院时间短于对照组,MRC评分高于对照组,ICU-AW发生率低于照组(P<0.05)。

综上所述,基于eCASH理念的护理结合早期活动干预可以减少ICU-AW和谵妄的发生,缩短机械通气时间和ICU住院时间。