基于社会生态系统理论的全膝关节置换术后老年患者康复体验的质性研究

何佳信,袁晓丽,江智霞,代永娅,宋凌霞,游琳琳,杨晓玲

1.遵义医科大学,贵州遵义 563000;2.遵义医科大学附属医院,贵州遵义 563000;3.贵州护理职业技术学院,贵州贵阳 550000

膝骨关节炎是一种以膝关节畸形、疼痛、功能障碍为主要表现的关节疾病,严重者会造成患者残疾,老年人群是主要患病人群[1]。据统计,我国60～75岁老年人群膝骨关节炎的发病率约为50%,75岁以上人群发病率高达80%[2]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是指应用人工假体代替病变膝关节,以重建关节功能的一种手术[3]。随着我国人口老龄化进程加快和国民经济状况改善,行TKA的患者人数不断增加,预计到2030年,我国将有100万～150万例患者需要进行TKA治疗[4]。康复锻炼是TKA术后患者恢复关节功能、获得独立生活能力的关键,尤其在术后3～6个月,然而,随着住院时间缩短,患者出院后康复问题增加,其身体及心理康复体验会影响康复进程和结局[5-6]。社会生态系统理论强调个体发展与周围环境交互作用而构成一个完整的生态系统,包括微观系统、中观系统和宏观系统,目前已被广泛应用于健康促进和慢性病管理等研究[7-8],效果显著。因此,本研究从社会生态系统理论视角对TKA术后老年患者进行深度访谈,了解和挖掘其康复进程中的真实体验,旨在为患者制定个性化康复方案、改善康复结局提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2021年1-7月在遵义医科大学附属医院关节外科行TKA的出院老年患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥60岁;经CT、MRI等影像学检查确诊为膝骨关节炎;初次接受单侧TKA;术后时间≤4个月;知情同意并自愿参与本研究。排除标准:有严重感染、假体松动、静脉血栓等并发症者;存在精神异常、视听功能障碍者;合并心、肾、脑等其他重要器官严重疾病者。采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)提出的膝关节功能评分系统[9]对患者进行测评,评分结果为百分制,85～100分为优、70～84分为好、60～69分为一般、<60分为差。本研究已获得医院伦理委员会批准,编号:KLLY-2021-017。访谈人数以信息饱和、不再出现新主题为标准。本次访谈共纳入11例患者,为保护受访者隐私,其姓名以编号P1-P11代替,一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1成立研究小组

组员包括:质性研究专家1名,临床护理、康复医学专家各1名,骨科医疗专家1名,护理博士研究生、硕士研究生各1名。专家工作年限均>10年。

1.2.2确定访谈提纲

基于社会生态系统理论框架,通过文献查阅,初步拟订访谈提纲,选取2例TKA术后老年患者进行预访谈,修订访谈提纲。最终访谈提纲如下:能谈谈您的患病经历吗?手术结束到现在您的康复进程和感觉如何?针对术后出现的心身问题,您是怎样应对的?手术后的生活都有哪些改变,对您影响最大的是什么?社区和医院在您康复的过程中提供过哪些帮助?您觉得接下来的康复应该如何进行?您对自己的病情及康复方面还有什么疑惑?

1.2.3资料收集方法

本研究采用现象学研究方法,访谈方式为半结构式访谈,访谈者为硕士研究生,并有1名护理博士研究生在旁协助资料收集及访谈录音。访谈地点均为受访者家中,环境安静、安全。访谈时间控制在30～40 min。访谈开始前,研究者向受访者解释本研究的目的、内容及方法,承诺保密、自愿原则,受访者签署知情同意书,在取得受访者同意并建立信任关系后正式进入访谈。访谈过程中避免任何干预,给予受访者最大的叙事空间,鼓励受访者表达真实想法及感受。针对高龄、文化程度较低的受访者,经过反复求证,保证其理解的准确性,观察并记录受访者神态、语言停顿、叹气、流泪等非语言表达行为。

1.2.4资料分析方法

访谈结束后24 h内对访谈资料进行转录,转录后文本经NVivo 12 Plus软件,以社会生态系统理论为理论框架,按照Colaizzi七步分析法对文本内容进行分析。分析方法:充分熟悉访谈资料;识别有意义的陈述;提炼意义,构建意义单元;聚类主题群;将主题联系研究现象进行详尽描述;陈述该现象的本质;向受访者求证结果真实性。结合受访者感受及研究者见解形成最终的主题。

2 结果

2.1 主题1:微观系统层面——生理功能减退及心理素质下降

2.1.1日常活动受限

患者在康复期间,受关节疼痛、肿胀、活动度降低及害怕跌倒等影响,日常生活活动受限。P1:“手术后那肯定没以前那么运动自如。以前(未患病时)我想走哪里(就)走哪里,现在不行了,出门怕摔。”P4:“就是感觉这一片(关节下方)不舒服,就是不灵活,感觉被制约了,走哪都要拄拐棍。”P2:“回来的时候,上这种厕所,都要用坐便器。这只脚(术肢)就弯不了,蹲不下去。”P10:“出院这么长时间了,很多事情还不能去做,上楼梯要扶栏杆,一步一步地走。”

2.1.2存在负性情绪及锻炼主动性差

部分患者因焦虑、害怕等负性情绪,惧怕肢体康复训练,导致患者术后在完成弯腿、行走、上下楼梯等动作时信心不足,且患者术后手术切口疼痛较明显,术侧肢体活动受限,导致其自主锻炼意愿降低。P8:“我刚做完手术还可以弯到90°的,但是我现在反而有点恼火,因为我对自己的要求不高,只要不影响我日常的生活、活动,我就觉得可以了,子女叫我拉腿,(我)都不敢做,(腿)还是痛。”P11:“康复活动没做过。医生喊我这样动腿,我一直都在做,我只能这样动(做弯腿动作),但是一摇晃腿就痛,一痛就不知道怎么办,其他也没做什么,怕留后遗症。”P7:“你别说,我换完这几个月还是有点折磨的,走路也恼火,我就是怕摔,康复效果不理想,我想的是我这个年纪的话,能走路就行了。”

2.1.3社会价值感及自我认同感降低

TKA术后患者存在的活动障碍严重影响其自理能力,使患者康复锻炼和日常生活都依赖他人协助,对自身能力产生怀疑和否定,社会价值感降低。P11:“总感觉自己和以前不一样了,特别是腿,关节这里还是怕用力,自己什么都做不了,干什么都要靠我家里人,在外面你用助行器走路,有人遇到都会问,我就懒得用。”P10:“感觉没什么精气神了,特别是腿,使不上力,重的东西都要叫家里人帮忙拿,更不要说去做其他啥子事情咯。”P6:“我家农村的,没什么钱,老伴又是盲人,没办法,当时是借了3万块钱做的手术,感觉我很拖累家里人。”

2.2 主题2:中观系统层面——缺少社交及家庭照护支持不足

2.2.1正常的社交秩序被打乱

TKA术后患者需要长时间的康复锻炼,尤其是老年患者,容易产生保护过度,导致康复困难,正常的社交活动秩序被打乱。P1:“手术下来一般我都自己小心点,比如就在房间里走走,毕竟动了骨头的,大意不得,等恢复一段时间我再出去试试,好久没去过公园了。”P2:“最近的话,就是腿和关节的锻炼多一些,也没有精力去做其他事(打麻将),不像术前那样,以前腿痛我还能去干活,现在就在家里,做做家务。”P9:“现在左腿做了手术,因为我在康复期,两个月没去逛超市买菜了,亲戚朋友基本没有走动,像跳广场舞那些事我以后也难得去做了。 ”

2.2.2家庭照护支持不足

本组受访者均倾向于居家康复,而老年患者本身存在活动不便、精力不足等特点,加之存在害怕麻烦子女的心态,导致在长达数月的康复期中,经常缺乏家庭照护支持。P2:“其实手术做完,我一个人慢慢地康复就好了,我就可以(自己)过了。我一个人(离异状态),我长期都是独立的。”P10:“我另一条腿本来准备这次就一起做的,但我出院回来第二天,儿子、儿媳都上班去了,只有孙子和我一起做饭吃,你能怎么办?条件不允许……”P3:“子女们都没空,要上班,也没人指导过,他们也不懂。我自己也不晓得,我只能这样(做弯腿动作)。”

2.3 主题3:宏观系统层面——康复照护需求多样及外部支持系统不完善

2.3.1医护人员的支持途径未能满足多样化康复需求

TKA术后康复是一段漫长的坚持过程,访谈的11例患者均表示其康复训练过于枯燥,康复过程中遇到的问题无人解答,康复指导缺乏个性化,康复需求得不到满足,无法长期坚持锻炼。 P9:“一开始训练还兴致勃勃的,后来嘛,天天都是做着一样的事,就没什么热情……太枯燥了。”P3:“年龄大,记性不好,那些训练医生教了几天就忘记了,好像要做4样,记不清了,关键是训练方法对不对和效果好不好也不知道,我们都有手机,可不可以(用)像手机抖音一样的视频,让我反复学?”P7:“其他好像没什么。就是康复期间要做什么?哪些动作可以做/不可以做?这方面我觉得还是有些需要,中间就接到过两次随访电话,交代的东西也记不清楚。”P1:“我没什么疑惑。我管他的,过一天算一天(笑)。但是我这个关节怎么才能恢复正常?怎样才能弯?还需要指导,当然如果能上门做指导就好了。”

2.3.2延续性康复服务系统有待完善

居家康复患者的数量增多对延续性康复服务的需求也增加,虽然部分骨科、康复医院已对出院患者实施延续性康复服务,但患者在康复训练和生活照护方面缺乏系统指导,使其感受到后续的服务支持不足。P8:“回家这么久了,该练什么、注意什么都不清楚了,最好是跟我讲一些手术后康复相关的知识。”P10:“开始的时候很茫然啊,看到腿肿胀,(很)恼火,(腿)又痛,不知道怎么康复,也不知道具体的康复流程。”P7:“我最早的时候怕痛,就没做什么康复锻炼,去医院复查的时候,医生交代还要加强,但我不知道具体的强度和每天锻炼几次。”P9:“锻炼这些,我都可以自己在家里做。专业的指导要付钱不?(笑)哎,我觉得没必要,因为不方便。他们来家里也不方便,我去医院也不方便。”P5:“所以我回来以后,也没有去医院,觉得麻烦。就1个月的时候去复查了,医生告诉我慢慢恢复。”

3 讨论

3.1 加强症状管理及调节负性情绪以促进TKA术后老年患者康复进程

TKA术后老年患者的康复体验呈多样化且有个体差异,在康复过程中患者承受着多重困扰,社会生态系统不容乐观,其中微观系统的问题较为突出。首先,患者经受身体活动受限和间歇性疼痛的困扰,且所有受访者都存在康复锻炼较随意的现象。其次,居家康复的老年患者会产生恐动情绪和康复倦怠心理,在症状的应对中表现出康复认知不足、康复目标缩小、自我效能感和社会价值感降低,严重影响了患者的生活自理能力及生活质量。研究[10]表明,TKA术后老年患者疼痛程度因人而异,而患者对疼痛的表述能力差别较大,如何准确、及时获取患者的疼痛信息并有效处理是疼痛管理的关键。这提示医护人员要帮助患者正确认识疼痛护理对术后康复的重要性,术前加强疾病症状介绍,术后制定个体化康复方案,通过冰疗、磁场疗法、中医按摩、冥想等方法减轻患者的疼痛程度[11]。患者在麻醉清醒后即开始早期康复训练,是有效提高疼痛管理质量的方法之一[12]。早期康复训练可移至手术前,如持续性主动和被动屈膝、床边悬垂小腿、辅助器械行走等训练。患者在锻炼过程中信心不足时会出现消极情绪和倦怠,这与韩雪等[13]的研究结果相似,建议为患者设置阶段性训练目标,在完成小目标时积极鼓励患者,训练的强度和时间从低强度、短时间开始,根据患者身体状态做出相应调整,提升患者自我效能感。

3.2 增加TKA术后老年患者家庭与社会的照护支持

本研究中,中观系统的问题是家庭及社会支持薄弱,表现为TKA术后老年患者正常的生活秩序被打乱以及缺乏家庭照护性支持。老年患者术后社交范围缩小,康复过程中尤其需要家庭成员的支持、鼓励、陪伴及督促,从而恢复正常的社交。但部分受访者表示自己多处于独居状态,家庭成员参与度较低,患者对康复锻炼的重视度不够,导致康复进程受阻及康复意志力逐渐减退,由于日常活动及社会功能受到影响,也致使患者接收不到来自朋友及其他社会群体的情感支持。因此,建议从家庭角度出发,将配偶和子女纳入康复计划中,充分发挥其对患者康复的支持与督促作用。同时,鼓励患者早日重返社会,积极参加各类日常活动,调动康复积极性。医护人员要为患者及家庭提供健康教育服务,提高患者及其照顾者对康复的认知,纠正不良行为和错误态度;鼓励患者配偶、子女、朋友参与锻炼计划的制定和执行,予以支持、指导,促使家庭成员成为患者康复进程中的有力监督者,减少患者的消极行为;组织病友活动,通过一对一支持或小组支持的方式,为患者提供信息和情感支持,缓解患者在康复过程中的焦虑情绪。

3.3 完善外部支持系统以满足TKA术后老年患者康复照护需求

宏观系统表现主要为康复照护需求多样及外部支持系统不足。TKA术后老年患者的康复过程长,康复问题和需求随着康复进程改变。TKA术后老年患者的居家康复需求围绕该练什么(内容)、如何练(方法)及怎么才能坚持(形式)等几个方面,患者追求实用性强、记忆性强、可简单获取的康复知识,康复形式的重点在于直观、有趣,免费的专业性指导能较好地避免患者因经济压力出现回避康复锻炼等现象,居家康复是大部分患者的首选,这源于居家康复能提供较多便利。因此,在康复过程中,医护人员应尽量满足患者的康复需求,全程关注患者的康复体验,及时、有效地提供支持。TKA术后老年患者居家康复的效果受疼痛耐受力、病情严重程度、病程长短、对疾病的认知程度及康复内容院内外执行差别和康复效果可监督性的影响。鉴于此,建议医护人员在术前评估时,结合患者自身疾病特点,制定个体化的康复方案,预期目标设置为患者可达到的程度,增加患者的康复信心;术后鼓励患者进行早期康复锻炼,为患者制定严格的复诊计划,提高复诊率,对不能如期复诊的患者,可利用电话或微信随访评估患者康复效果并巩固康复知识;利用“互联网+”网络平台,构建医院-社区-家庭三级联动支持体系,实现远程医疗指导,方便居家患者的咨询和求助;积极发挥医疗联合体作用,利用三级甲等医院-乡镇卫生院-社区卫生服务中心网络,实现统一指导,追踪患者的康复进程,鼓励患者就近就医或社区家庭医生上门诊治,解决患者由于距离远导致的就诊难题;利用微信公众号、微信群等网络方式,定期发布康复知识,提供康复信息,为患者节省康复费用并且创新康复形式,从而提升TKA术后患者居家康复效果。