重度肺动脉高压病人行全髋关节置换麻醉管理1例并文献复习

李琳　刘英志　马晓军　刘少艳

［摘要］目的探寻重度肺动脉高压病人行全髋关节置换安全有效的麻醉管理方法。方法回顾性分析1例重度肺动脉高压病人行全髋关节置换的麻醉管理，并复习国内外相关文献。结果本例病人术前诊断为重度肺动脉高压，入手术室后给予髂筋膜联合骶丛神经阻滞，围手术期静脉泵注曲前列尼尔注射液（商品名瑞莫杜林），术中病人生命体征平稳，术后回访病人无胸闷、憋气等不适，复查超声心动图未见加重。结论肺动脉高压病人行全髋关节置换术，神经阻滞联合静脉麻醉可提供完善镇静镇痛，联合应用前列环素类药物（如瑞莫杜林）有助于病人安全度过围手术期。

［关键词］肺动脉高压；关节成形术，置换，髋；麻醉

［中图分类号］R614；R541.5［文献标志码］B［文章编号］2096-5532（2023）03-0446-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.094［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230807.0920.003;2023-08-0716：36：28

ANESTHETIC MANAGEMENT OF TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN A PATIENT WITH SEVERE PULMONARY HYPERTENSION： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW   LI Lin， LIU Yingzhi， MA Xiaojun， LIU Shaoyan （Department of Anesthesiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the safe and effective anesthetic management of total hip arthroplasty in patients with severe pulmonary hypertension. MethodsA retrospective analysis was performed for the anesthetic management of total hip arthroplasty in one patient with severe pulmonary hypertension， and a literature review was performed for related articles in China and globally. ResultsThe patient was diagnosed with severe pulmonary hypertension before surgery and was given nerve block of the fascia iliaca and sciatic plexus after entering the operating room before surgery and intravenous pumping of treprostinil injection （with a trade name of Remodulin） in the perioperative period. The vital signs were stable during surgery， postoperative follow-up showed no chest distress or suffocation， and reexamination of echocardiography showed no aggravation. ConclusionIn total hip arthroplasty for patients with pulmonary hypertension， nerve block combined with intravenous anesthesia can provide perfect sedation and analgesia， and the combined application of prostacyclin drugs （such as Remodulin） can ensure perioperative safety.

［KEY WORDS］pulmonary arterial hypertension; arthroplasty， replacement， hip; anesthesia

肺动脉高压是一大类以肺动脉压力进行性增高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，可引起右心衰竭、心律失常、冠状动脉缺血、呼吸衰竭甚至死亡[1]。肺动脉高压是非心脏手术并发症的独立危险因素，有较高的围手术期发病率和死亡率[2]。为增加对肺动脉高压的认识和理解，提高对肺动脉高压病人的麻醉管理能力，现对1例重度肺动脉高压病人行全髋关节置换的麻醉管理方法进行回顾性分析，并结合国内外相关文献进行复习。

1病例报告

病人，女，38岁，身高165 cm，体质量80 kg，因“右侧髋关节痛1年”入院，X线检查示右侧股骨头缺血性坏死，拟行全髋关节置换术。病人10年前曾发生“左侧深静脉血栓”，溶栓治疗恢复好（具体不详）；9年前被诊断为抗磷脂抗体综合征，后确诊为系统性红斑狼疮，口服泼尼松、羟氯喹治疗；自诉有肺动脉血栓病史，长期口服波生坦治疗。入院查体：血压15.6/11.0 kPa，心率96 min^－1，呼吸22 min^－1，神志清楚，颈静脉无怒张，肝静脉回流征（－），双上肺呼吸音清，肺动脉瓣区P2亢进，无水肿。心电图示窦性心律，心电轴右偏，多导联ST-T改变。超声心动图（UCG）显示肺动脉高压（重度），估测肺动脉收缩压（PASP）12.9 kPa，右心室心肌肥厚，右心室和右心房扩大，左心室舒张功能减低，射血分数为59%。入院当日实验室检查：血红蛋白87 g/L，白细胞计数3.12×10⁹/L，血小板计数6×10⁹/L，凝血功能正常。术前诊断：股骨头缺血性坏死（右）；系统性红斑狼疮；肺动脉高压（重度）。入院后给予糖皮质激素和曲前列尼尔注射液（商品名瑞莫杜林）治疗，血小板升至94×10⁹/L，UCG示PASP降至9.3 kPa。病人入手术室后立即监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度（SpO₂），并行桡动脉穿刺置管测量有创动脉压，然后在超声引导下以4 g/L罗哌卡因30 mL行髂筋膜间隙阻滞，4 g/L罗哌卡因20 mL行骶丛神经阻滞，同时监测脑电双频指数（BIS）和呼吸末二氧化碳（ETCO₂）。入手术室后血压16.0/10.4 kPa，心率82 min^－1，BIS值96，SpO₂为95%，给予右美托咪定0.5 μg/kg（10 min泵完）镇静，然后给予舒芬太尼10 μg、地佐辛5 mg、丙泊酚160 mg进行麻醉诱导，保留病人自主呼吸，应用喉罩辅助病人呼吸，吸氧浓度为70%，术中以丙泊酚20 mL/h静脉持续泵入维持麻醉，瑞莫杜林1.2 mL/h持续静脉泵入降低肺動脉压。切皮时血压为14.8/9.7 kPa、心率为78 min^－1，缝合切口时血压为14.1/9.2 kPa、心率74 min^－1，术中平均动脉压为8.6 kPa左右，BIS值维持在45～60，呼吸频率为16 min^－1左右，ETCO₂为4.7～5.3 kPa，SpO₂为95%左右，术中病人生命体征平稳，手术顺利。病人术中的入量为500 mL，出血量300 mL，尿量200 mL。病人苏醒后送ICU，在ICU生命体征亦平稳，当天下午即转入普通病房，术后继续应用瑞莫杜林3 d。术后回访见病人精神状态好，可自如回答问题，无胸闷、憋气、食欲不振及水肿的表现，UCG未显示加重。

2討论

肺动脉高压的定义为在静息状态下经右心导管测得的平均肺动脉压力（mPAP）≥3.325 kPa，运动时的mPAP＞3.990 kPa[3]。肺动脉压力持续高于正常水平，右心后负荷的增加易引起右心衰竭，右心衰竭的出现会增加疾病的病死率，从而使预后变差[4]。UCG检查操作简单、可重复性强、价格低廉，随着UCG技术的不断发展，目前UCG所测得的PASP与右心导管测得的mPAP之间具有良好的相关性，而且UCG检查的无创性大大减少了因放置肺动脉导管引起的并发症[5]。

无论是在心脏手术还是在非心脏手术中，肺动脉高压和术后不良事件都有着密切的关系。有研究发现，肺动脉高压病人行全髋关节置换更易发生术后不良事件，尤其是心律失常和住院时间延长[6]。对行全髋关节置换术的肺动脉高压病人来说，术中的骨髓、骨碎片及骨水泥和术后的深静脉血栓引起肺栓塞的风险很高，肺栓塞会进一步加重肺动脉高压。有回顾性研究表明，肺动脉高压病人行非心脏手术时因其较高的死亡率通常会被拒绝做择期手术，但是肺动脉高压并不是全髋关节置换术的绝对禁忌证[7]。

大多数围手术期病人出现肺动脉高压失代偿主要是因为在慢性肺动脉高压的基础上合并肺血管阻力急性增加。低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、麻醉药物、疼痛及各种引起交感神经兴奋的刺激（如气管插管），都会引起肺血管阻力的增加继而使肺动脉高压恶化，甚至引起肺动脉高压危象[8]。在对肺动脉高压病人进行麻醉管理时，不仅要在保证氧供和维持足够麻醉深度的同时减少肺动脉压力波动，维持心血管功能稳定，还应尽量减少引起肺血管阻力增加的因素。本文病人血小板计数低，故我们选择了神经阻滞复合静脉麻醉，保留病人自主呼吸的同时以喉罩维持平稳的氧供，喉罩全麻刺激小，术后苏醒快，能有效管理呼吸。神经阻滞不仅有利于术中和术后镇痛，有利于病人术后的物理治疗和快速康复，减少发生深静脉血栓及肺栓塞的风险，而且在减少麻醉药物使用的同时避免了因机械通气导致肺动脉压力升高。

肺动脉高压时肺血管阻力显著增高，同时伴有肺部小动脉发生病变，很可能诱发右心衰竭。为了降低右心负荷，改善病人的肺动脉高压状况，本文病人采用了持续静脉泵注瑞莫杜林的方法。目前临床治疗肺动脉高压的靶向药物主要有内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5型抑制剂和前列环素衍生物。瑞莫杜林是一种新型靶向药物，属于人工合成前列环素类药品，通过静脉或皮下注射，该药不仅能够扩张肺动脉的血管床，降低肺动脉的压力与肺血管的阻力，保持体循环压力和通气/灌注比，还可以减轻左右心室的后负荷，增加心搏量，最终降低肺动脉的过高压力，且该药也有抑制血小板凝聚、释放和黏附的能力[9-10]。有研究表明，静脉注射曲前列尼尔可改善肺动脉高压病人的血流动力学、呼吸功能和心功能，降低肺循环阻力，延缓临床恶化，提高生存率[11]。另有研究表明，曲前列尼尔是一种相对安全有效且耐受性良好的肺动脉高压治疗药物，与内皮素受体拮抗剂波生坦联合使用，能够明显改善肺动脉高压病人的症状，提高运动能力，且安全性良好[12]。围手术期瑞莫杜林的持续泵入能将肺动脉压维持在一个相对稳定的范围内，有利于病人顺利度过围手术期。

区域神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分，顺应加速康复外科（ERAS）理念，能够减轻围手术期创伤应激，减少不良反应，加快术后恢复[13-14]。全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死等的常用手术，该术式创伤明显、疼痛剧烈，且病人多为老年人，基础疾病多，故有效的镇痛有利于病人顺利度过围手术期[15]。髂筋膜间隙联合骶丛阻滞能为髋关节、股骨、膝关节手术提供有效的镇痛[16-18]。髂筋膜间隙是一个连续间隙，将局麻药注入髂筋膜间隙，可有效阻滞其内部走行的神经，如股神经、闭孔神经、生殖股神经、股外侧皮神经等，从而对这些神经支配区域内的组织、皮肤产生麻醉效果，当局麻药向头端扩散时，同侧腰丛的其他分支也可以被阻滞[19]。骶丛神经阻滞可阻滞坐骨神经及其分支，也可以阻滞股后皮神经、臀上神经以及臀下神经等。髂筋膜间隙和骶丛神经阻滞仅阻滞单侧神经，对交感神经影响小，有利于循环稳定[20-21]。罗哌卡因为酰胺类长效局部麻醉药，有运动-感觉神经阻滞相分离的特点，可有效镇痛、减轻应激反应，有利于维持血流动力学稳定[22]。此外，罗哌卡因对心脏及神经毒性较低，可通过芳香羟基化代谢，极大地减少不良事件的发生。传统神经阻滞通常采用体表定位，不仅容易损伤神经及周围血管，阻滞成功率和有效率也无法保证。超声的出现和发展不仅能使目标神经准确定位，而且减少了神经及血管损伤，提高了阻滞成功率。

加强围手术期心肺保护、控制肺血管阻力，对促进术后恢复和降低死亡率有重要意义。在对本文肺动脉高压病人行全髋关节置换术的麻醉管理中，采用神经阻滞复合静脉麻醉给予充分的镇痛和镇静，尽量减少全麻药物的使用，减少病人呼吸和循环的波动，并联合瑞莫杜林持续泵入，有效地改善了病人的肺动脉高压状况，降低了病人右心负荷，使病人安全度过了围手术期。

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（本文编辑马伟平）