基于IMB模型的健康行为管理在初治肺结核患者中的效果评价

刘海妮，华中秋，张少茹

（1.商洛学院 健康管理学院，陕西商洛 726000；2.西安交通大学 护理学系，陕西西安 710061）

结核病作为单一传染病中的头号致死原因，仍是影响全球的重大公共卫生问题[1]。研究显示初治肺结核若不能及时治愈，则易发展为耐药结核，对患者生命健康造成极大威胁[2]。姚嵩等[3]强调结核患者须接受规律全程的药物治疗，且过程中要积极建立感染控制、营养管理、锻炼休息等综合的健康行为。孙晓英等[4]研究指出初治肺结核患者的健康行为率仅64.1% ，与复治患者相比，初治患者的心理调适、社会支持等多项健康行为评分更易处于较低水平。沈鸿程等[5]研究指出若忽视对初治肺结核患者治疗期间的健康行为全程管理，则患者较易治疗失败，发生耐药率高的情况。因此改善初治肺结核患者治疗期间的不良健康行为，防止患者复发或进一步发展为耐药结核至关重要。

信息—动机—行为技巧（Information—Motivation—Behavior,IMB）模型是一种行为改变理论，由Fisller等[6]提出，其借鉴了合理行为理论中的动机，引入了社会思考理论中的“自我效能”概念，将可能影响行为的因素进行归纳概括，即信息、动机、行为技巧。该理论指出了行为与信息等因素之间的结构关系，提出信息、动机、行为技巧三个阶段相互作用可以促进个人行为的改变及维持[6]。目前IMB模型在脑卒中、糖尿病、母乳喂养产妇等群体的健康行为干预中已取得良好效果[7]。刘有旺等[8]利用IMB模型验证了肺结核废弃物管理行为与信息和动机间的效应关系，为感控行为干预提供依据。唐万琴[9]将IMB模式应用于非染病初中生群体结核知识健康教育，也取得良好成效。但IMB模型在罹患结核病群体健康行为管理中的干预实践却鲜有报道。鉴于此，本研究通过向初治肺结核患者实施基于IMB模型的健康行为管理，评价其对初治肺结核患者自我效能、服药依从性和治疗成功率的干预效果，以期为初治肺结核患者开展健康行为管理提供参考依据，也为结核病防治政策的改革提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2021年2～10月，通过随机抽样招募陕西省某市胸科医院新入院的肺结核患者146例，按随机数字表法将其随机分为试验组和对照组，每组73人。试验组患者年龄为（29.55±8.50）岁，对照组为（30.54±10.49）岁，统计学差异不显著（t=-0.615，P＞0.05），两组患者年龄均衡。

1.1.1 纳入标准

符合《肺结核诊断WS 288-2017》诊断标准，经实验室检查首次确诊肺结核[10]；年龄≥18岁；能识字并能使用微信；未使用过抗结核药物治疗；知情同意。

1.1.2 排除标准

复发、耐药患者；存在精神异常或有心理疾病史的患者；合并其他严重疾病；半年内参与过类似研究者。

1.1.3 剔除标准

中途退出者；复测为耐药结核者。本研究经伦理委员会审核通过（2017518）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组患者接受医院常规治疗和护理措施，健康教育包括入院宣教（环境、消毒）、疾病宣讲（病因症状、治疗方案）、药物指导（不良反应、用法用量、注意事项）、化验报告解读和出院指导（复查时间、病情观察）等内容，形式以健康讲座和医护人员床旁宣教为主。出院后接受社区常规抗结核治疗督导管理。研究开始时间为患者入组后一周，6个月后结束。患者在医院接受治疗近1月，随后接受门诊居家治疗5个月。对照组在与试验组相同的时间节点予以随访和疑问解答。

1.2.2 试验组

1）理论框架

本研究基于IMB模型制定干预方案。依据该模型，初治肺结核患者维持康复护理计划，预防复发或进一步发展为耐药结核的健康行为决定因素有信息（指能促进患者行为改变的结核病相关知识）、动机（指患者对结核病治疗管理行为的态度（个人动机）和结核病相关社会规范（社会动机）、行为技巧（指有效实施结核病健康行为管理的客观技能、自我效能）。IMB模型认为充分的信息理解和动机意愿是行为产生基础，实用且有效的行为技巧是保障行为持续维持的正向因素，三者均达到和谐稳定的水平则可导致行为的改变。

2）组建IMB干预小组

包括结核病治疗专家1名，护理管理者1名及护师4名。小组成员均经过系统的培训学习，掌握了IMB模型的内涵及健康行为管理干预实施要点，成员之间相互合作，确保干预顺利进行。住院期间干预以面对面形式进行，居家治疗期间以微信线上形式进行。干预时长6个月，1次/2周，90 min/次。

3）干预方法

信息干预：a.手册宣教：经文献研究和专家讨论形成并发放《肺结核患者健康行为管理手册》，内容包括药物管理、健康康复行为、社会支持等。b.视频宣教：在病区滚动播放结核病防治短视频作为辅助信息支持，同时在微信群将知识信息重复多次发放，增加信息曝光程度。c.同伴教育：遴选同期掌握良好的患者为其他患者进行知识宣教，利用侪辈效应促进患者信息接纳和理解。责任护士采取回授形式敦促患者对重要知识再输出。

动机干预：a.动机性访谈：与患者讨论其服药、饮食、运动等康复行为现状，评估其动机和信念，引导患者主动思考解决方法，增强行为动机，若发现不良健康行为，帮助分析其产生的内在原因，引导患者树立良好的态度及信念。过程中护理人员要耐心倾听，适时给予反馈。针对患者疑惑，及时答疑，告知其坚持健康行为的益处，引导患者认识到不佳疾病管理状态可能导致预后不良。b.同伴激励：邀请治疗成功的患者进行经验分享以加深患者对自身坚持健康行为管理益处的信心，激发患者建立疾病治愈的动机。c.亲友支持：鼓励亲友参与患者疾病治疗，及时监督患者维持良好的健康行为，并对患者进行精神鼓励。

行为技巧干预：通过访谈确认患者建立健康行为管理的动机意愿后，予以相应行为技能及自我效能指导。a.服药管理：服药提醒方式（辅助患者设置闹钟；发放药盒，养成分药习惯；制作服药记录表，辅助记录），服药时间（指导患者依据个人情况选择顿服或分次服用）。b.健康行为管理：饮食（张贴健康饮食标语，推荐使用APP营养素查询，指导制订合格的饮食搭配计划）、休息（鼓励养成睡前泡脚、排尿等助睡习惯；睡前配合穴位按摩）、运动（指导患者缩唇呼吸、腹式呼吸，指导太极拳、慢走等耐力性有氧运动，循序渐进，恢复期逐步增加强度，时间可达30 min）、感染控制（教患者咳嗽时用上臂捂住口鼻、口罩规范性检查技能。指导患者配置含氯消毒液，针对居室、痰具等家庭用物选择适宜消毒方式）。c.心理管理：指导叙事护理技巧、深呼吸、冥想训练等心理疏导技能，鼓励患者积极与他人诉说心事以消减负性情绪。d.自我效能：医生查房时鼓励患者个人参与疾病管理，病友间相互交流鼓励；针对服药、饮食、运动等行为制定计划表，定期检查完成情况。

4）干预流程

a.评估：结核病治疗专家负责患者诊断及入组，护理管理者进行干预过程特殊情况处理；护士负责患者入微信群、收集患者资料、确定其当前需求。b.计划与实施：依据评估结果选择适宜的知识宣教、动机性访谈、行为技巧指导方式，对患者进行针对性结核病健康行为管理干预，跟踪观察实施情况，发现问题及时进行调整。c.评价反馈：每两周对患者健康康复行为计划表进行评价反馈以动态掌握当前干预措施效果，及时对下一次干预重点进行调整，确保患者及时尽早康复，避免出现耐药结核。

1.3 观察指标

1.3.1 自我效能

采用结核病患者自我效能量表[11]，量表共包含21个条目，总分范围为21～105分，分数越高反映肺结核患者自我效能水平越高。本研究中该量表总体Cronbach'α系数为0.890。

1.3.2 服药依从性

采用Morisky等[12]的量表，量表共包括8个条目，总分范围为0～8分，分数越高，代表肺结核患者的服药依从性越好。本研究中该量表的Cronbach'α 系数为 0.888。

1.3.3 治疗成功率

治疗成功：咳嗽咳痰等症状消失，连续2月、5月末痰菌阴性，肺部影像学病灶基本吸收，6月末时已停止服药。治疗失败：放弃治疗或6月末尚在继续服药。

1.4 质量控制

研究者于干预前查阅文献，系统了解IMB模型及结核病治疗护理相关知识，确保干预方案科学合理。干预进行时，提前对干预人员进行干预方案培训，确保干预正确按时实施。资料收集时，提前对资料发放者进行统一培训，所发问卷当场核对，针对漏填误填及时与患者沟通补充修改。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0进行统计分析。计量资料使用均数±标准差，t检验，重复测量方差分析。计数资料使用频数、百分比，卡方检验，以P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果与分析

2.1 两组患者一般资料比较

试验组1例因胃肠手术退出研究，对照组1例因胸部肿瘤治疗退出研究，两组各1例因住院期确诊耐药而剔出本研究。干预前两组患者人口信息特征资料均衡（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者自我效能得分比较

两组患者自我效能得分比较结果见表2，重复测量方差分析显示，干预因素与时间因素交互影响（F交互=5.543，P=0.001），即在 4次测量时点时间，随着时间变化，两组患者自我效能得分幅度存在显著差异。两组患者干预前后自我效能得分各时间点不同，差异具有统计学意义（F时间=6.627，P＜0.001），试验组和对照组自我效能得分，差异也具有统计学意义（F组间=16.538，P＜0.001）。

表2 两组患者各时间点自我效能得分比较

2.3 两组患者服药依从性得分比较

两组患者服药依从性得分比较，结果见表3，重复测量方差分析显示，干预因素与时间因素交互影响（F交互=8.649，P＜0.001），即在 4次测量时点，随着时间变化，两组患者服药依从性得分幅度存在差异。两组患者干预前后服药依从性行为得分各时间点不同，差异具有统计学意义（F时间=6.930，P＜0.001），试验组和对照组服药依从性行为得分差异显著（F组间=23.078，P＜0.001）。

表3 两组患者各时间点服药依从性得分比较

2.4 两组患者治疗成功率比较

干预6月末时，试验组患者的治疗成功人数多于对照组，统计学差异显著（P<0.05），见表4。

表4 干预6月末两组肺结核患者的治疗成功率的比较（N=142）

3 讨论与结论

自我效能是指个人对自己完成任务和达成目标的相应能力的信念，是影响行为产生和改变的重要个体因素之一[13]。本研究发现，试验组实施干预后，患者1月末、3月末、6月末自我效能得分显著提升，且均高于同期对照组，说明基于IMB模型的健康行为管理有助于提高初治肺结核患者的自我效能，与戴亚端等[14]的研究结果相似。IMB模型引入了“自我效能”作为重要的行为技巧。本研究提出的健康行为管理措施在IMB模型的指导下，重点建立肺结核患者的知识信息基础，分析患者服药、饮食等健康行为动机，通过多途径强化患者的自我效能。首先，本研究中护理人员将责任制护理贯穿于患者的全过程治疗，强化了护士参与度，有助于患者对疾病康复信念的坚持。其次，也将家庭成员与病友的积极性调动，从言行举止给予患者治疗的支持照顾，督促患者坚持健康行为。同时，还通过访谈、技巧指导等方式引导患者主动参与各种治疗康复行为，提高患者的自主疾病健康管理能力。建议后续可在延续性护理中尝试全程责任制护理工作模式。

结核病的治疗主要以药物治疗为主，因此患者是否按时按点服药对结核康复发挥重要价值[15]。本研究发现，通过相关措施，试验组患者的服药依从性明显高于对照组患者，与李瑞琴等[16]的研究结果相似。冯海霞等[17]研究发现，结核病患者健康素养水平与服药依从性高度相关，健康素养越高，服药依从性越佳。患者通过手册、视频、同伴宣教等途径不断获取巩固疾病知识，提高了结核病健康素养，同时护士通过评估反馈机制对患者信息掌握程度进行准确判读，针对性加强讲解，促进患者理解及掌握。周静等[18]研究发现个人对于疾病重要因素风险性认知会影响其就医遵医行为。本研究在访谈时会不断加深患者对坚持服药的重要性认识，帮助树立坚持治疗的决心。病友成功经验的分享，易使患者进入共情状态，促进产生坚持治疗的意愿及信心，这与陈祺等[19]的研究结果相似。邓佳等[20]研究发现，肺结核患者社会支持水平越高，患者遵医行为越好。本研究中邀请亲友对患者进行支持鼓励，加大了社会支持力度，这可能提高患者的心情愉悦度，较易产生良好的遵医行为。同时，干预团队也从服药管理的时间、方式等方面进行多样化设计指导，结合患者个人特点帮助其选择适宜的服药方法，促进了患者服药依从的遵循。

沈鸿程等[5]研究发现，初治肺结核患者若不全程规律服药，耐药的几率可达73.01% 。本研究中试验组的治疗成功率达87.32% ，高于对照组的73.24% ，提示基于IMB模型的健康行为管理能增加初治肺结核患者的治疗成功率。房博等[7]研究发现IMB模型指导下的干预措施能有效改善慢性病患者的治疗效果，与本研究结果相似。IMB理论指导下的干预通过评估—计划—实施—评价等四个环节的循环反馈机制不断对部分行为表现不佳患者进行强化，使患者坚持服药的同时，也通过饮食、睡眠等健康行为增强了机体免疫力，从而增加了治疗成功的概率。建议临床医务工作者在实施结核患者健康行为管理时，可采取以IMB模型为指导，系统性、持续性对患者进行护理，通过知识宣教、调动个人动机、指导行为技巧等方式，评估—计划—实施—评价等反馈机制不断提高患者维持健康相关行为的信念及行为，从而有效提高治疗成功率，降低患者复发及耐药的风险。