NLR、IL-6联合肾脏阻力指数对脓毒性休克患者早期急性肾损伤的研究

林贞杰，姜波，何建花

1.深圳市龙岗区第三人民医院急诊科，广东深圳 518000；2.深圳市龙岗区第三人民医院重症医学科，广东深圳 518000

脓毒性休克既是临床常见的危重症，也是待攻克的世界性医疗难题，如果能在发病1 h内予以治疗，患者的病死率将在20%以下，如果在发病6 h以后才予以治疗，病死率可能超过70%[1]。同时，有研究发现，一旦脓毒性休克患者发生急性肾损伤（acute kidney injury, AKI），其存活率可能低于70%[2]。因此，早发现、早预防、早治疗对挽救脓毒性休克合并AKI患者的生命具有重要的意义。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ra‐tio, NLR）已被证实不仅与脓毒性患者有关，与AKI的发生也同样具有相关性[3-4]。而肾动脉阻力指数（renal artery resistance index, RRI）则可以诊断感染性疾病患者是否发生AKI[5]。另外，鉴于炎症因子在脓毒性休克患者并发AKI中的关键作用，本研究回顾性分析2021年4月—2022年8月深圳市龙岗区第三人民医院重症医学科96例脓毒性休克患者的病历资料，探究NLR、白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、RRI对脓毒性休克患者发生AKI的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院重症医学科收治的96例脓毒性休克患者的病历资料。根据2020年国际改善全球肾脏病预后组织发表的最新AKI相关指南[6]将患者分为AKI组（n=52）和非AKI组（n=44）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合2019年中国中西医结合学会急救医学专业委员会组织编写的《脓毒性休克中西医结合诊治专家共识》[7]中关于脓毒性休克的诊断标准，即：①7 d内血清肌酐水平增幅≥50%，或48 h内血清肌酐增加≥0.3 mg/dl（≥26.5 µmol/L），或少尿；②液体复苏后仍存在持续低血压；③血乳酸水平超过2 mmol/L。（2）年龄>18岁。（3）脓毒性休克发病时间不超过6 h，且无转院意向。（4）入院前未合并慢性肾脏疾病。

排除标准：①肾实质损伤或肾功能衰竭或肾动脉狭窄；②持续心律不齐；③腹腔高压；④妊娠期患；⑤入院后存活时间不足12 h。

1.3 方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）、急性生理与慢性健康评估Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ）评分、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、RRI、IL-6、NLR、ICU住院时间。

RRI测量：于患者确定入科的3 h内，由专业超声医生借助荷兰皇家飞利浦公司生产的飞利浦CX50彩色多普勒超声诊断仪对患者行床旁超声检查，探头型号为C5-1，频率为2~5 MHz。常规测量3次患者右肾叶间动脉或弓状动脉测收缩期峰速、舒张末期血流速，计算RRI，取平均值为终值。RRI=［收缩期峰速（cm/s）-舒张末期血流速（cm/s）］/收缩期峰速（cm/s）。

IL-6、NLR指标检测：于患者入院后的空腹状态下，采集5 mL空腹肘部静脉血，其中3 mL于8 000 r/min离心10 min，并于室温静置30 min，取上清液于另一洁净离心管备用，采用化学发光法检测血清中IL-6水平。剩余2 mL于采集后4 h内采用日本光电工业株式会社生产的MEK-6400C系列全自动血细胞分析仪检测中性粒细胞数和淋巴细胞数，计算NLR值，NLR=中性粒细胞数/淋巴细胞数。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析处理数据。正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的数据以中位数和四分位数间距［M(P25，P75)］表示，分别进行t检验、Mann-Whitney U检验；计数资料采用例（n）和率表示，行χ2检验。应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）评价NLR、IL-6、RRI对脓毒症休克患者发生AKI的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

96例脓毒性休克患者中有52例发生AKI，发生率为54.17%。与非AKI组比较，AKI组患者IL-6水平更高、NLR及RRI值更大，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者年龄、性别、SOFA、APACHEⅡ评分、MAP、CRP、ICU住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 AKI组和非AKI组脓毒症休克患者一般资料对比

2.2 ROC曲线分析NLR、IL-6、RRI对脓毒性休克患者发生AKI的诊断价值

NLR≥21.917、IL-6≥22.500 pg/mL、RRI≥0.724可诊断脓毒性休克患者发生AKI，其ROC的曲线下的面积（area under the curve, AUC）分别为0.775、0.725、0.821。NLR、IL-6、RRI三者联合的诊断价值大于单一指标，其ROC的AUC为0.939，敏感度为82.70%，特异性为97.70%。见表2、图1。

图1 NLR、IL-6、RRI及三者联合诊断脓毒性休克患者AKI发生的ROC曲线

表2 ROC曲线分析NLR、IL-6、RRI对脓毒性休克患者发生AKI的诊断价值

3 讨论

重症医学科患者常见的并发症之一即为脓毒症所致的AKI，其无论是发生率还是病死率均占据较大的比例。关于脓毒性休克患者并发AKI的机制，最早认为是肾脏血流灌注不足，但随着研究的深入，即使脓毒性休克患者并发AKI，其血流灌注也可能是正常的[8]。随后，通过病理研究发现，炎性反应导致的肾脏局部供血不足才是脓毒性休克患者并发AKI的主要原因[9]。因而，本研究主要观察的NLR、IL-6、RRI均与脓毒性休克患者并发AKI机制有关。

NLR是由Zahorec R于2001年首次提出，其发现随着外科手术患者术后脓毒症病情的恶化，NLR值也不断地变大。故而，NLR可能是早期监测脓毒症及脓毒症休克患者并发AKI的关键指标。而且，现有研究认为，NLR与脓毒症患者28 d病死率、生存率及AKI密切相关[10-11]。本研究发现，并发AKI的脓毒性休克患者体内的NLR值显著高于未发生AKI患者[（26.50±4.82） vs（21.94±3.10）]（P<0.001）。这提示NLR是脓毒性休克患者并发AKI的危险因素。本研究结果与陈晨等[12]研究结果类似，该学者研究发现入院时合并AKI的脓毒症患者体内的NLR明显高于未合并AKI患者[（17.42±5.46） vs（9.63±4.68）]（P<0.05）。本研究所得数值与陈晨等数据存在较大的差异性，可能是因为本研究样本量较少，而且增加了“休克”这一特定的症状。而分析本研究产生该结果的原因在于，脓毒性休克会诱发全身细胞趋化因子反应，并表现为淋巴细胞、中性粒细胞计数的改变。其中，淋巴细胞作为体内炎症反应的调节因子，在免疫系统被广泛激活时，功能受限，会出现大量死亡[13]。同时，而中性粒细胞作为免疫反应中的主要细胞，一旦机体受到感染，会迅速增加原有数量，导致其原有的免疫作用失控，诱发器官功能异常，严重时会危及生命[14]。即使中心粒细胞与淋巴细胞发生轻微的改变，NLR值也会发生较为明显的变化。因而，NLR作为一种炎症因子，与脓毒症休克患者AKI早期的发展有着深远的关联。

IL-6作为一种二级促炎介质，有研究认为，IL-6水平与脓毒性休克病情严重程度呈正相关[15]。本研究结果显示，并发AKI的脓毒性休克患者体内IL-6水平显著高于未发生AKI患者[（27.50±8.19）pg/mL vs（21.14±6.36）pg/mL]（P<0.001）。这提示IL-6是脓毒性休克患者并发AKI的危险因素。本研究结果与杨宏伟等[16]研究结果类似，该学者发现脓毒症合并AKI患者体内的血IL-6水平明显高于不合并AKI的患者[（163.04±23.60）mg/mL vs（117.38±12.94）mg/mL]（P<0.05）。本研究所得数据之所以略低于杨宏伟等研究结果，是因为脓毒症休克相较于脓毒症患者，感染反应失调更严重，体内炎症水平本就更高。而分析本研究产生该结果的原因在于，脓毒性休克患者并发AKI的早期，会释放出大量的内源性炎性介质，导致机体清除IL-6速度降低，体内积聚大量未被清除的IL-6。若其水平急剧升高，则说明机体固有炎性反应失衡，如果在此基础上持续保持升高趋势，炎性反应将失控，并诱发脓毒性休克或多器官功能障碍，严重时导致患者死亡[17]。因此，可将IL-6作为脓毒性休克患者并发AKI的早期评估指标。

RRI主要测量的是肾脏局部血管血流变化，有研究证实，RRI对术后脓毒症休克患者发生持续性AKI的预测价值[18]。本研究结果显示，并发AKI的脓毒性休克患者体内的RRI值显著高于未发生AKI的患者[（0.80±0.13） vs（0.66±0.05）]（P<0.001）。这提示RRI是脓毒性休克患者并发AKI的危险因素。本研究结果与周文杰等[19]研究结果类似，该学者研究发现与非AKI组脓毒症患者比较，AKI组患者RRI显著升高[（0.74±0.03）vs（0.72±0.02）]（P<0.001）。分析本研究产生该结果的原因在于，脓毒症休克并发AKI的机制虽然被证实主要原因是炎症，但与肾脏低血流灌注依旧存在某种关系，而RRI与收缩期峰流速、舒张期最低流速密切相关，当血流量不足或流速下降时，RRI将显著上升。因此，RRI也可成为脓毒性休克患者并发AKI的又一个早期评估指标。

基于上述结果，本研究将NLR、ILK-6、RRI 3个指标对脓毒性休克患者并发AKI的诊断价值进行分析，结果显示，三者单独诊断的效能均低于联合诊断效能。分析其原因在于，NLR诊断的敏感度虽然很高，但是特异性很差；IL-6敏感度和特异性均不高。而且，NLR、IL-6单独预测的AUC均小于0.8，实际诊断效能不高。RRI虽然相较于NLR、IL-6而言诊断效能更高，但是，其敏感度较差，而且在进行实际操作时，其结果可能会受年龄、肾血管顺应性、脉压差等因素的影响[20]。NLR、ILK-6、RRI三者联合后，敏感度、特异性、AUC均显著提升，可能是因为随着监测指标的全面化，部分干扰性因素被精准排除。

综上所述，NLR、IL-6、RRI可联合作为脓毒性休克患者并发AKI的早期诊断指标。但是，本研究不足之处在于样本量较小，而且未考虑患者出现脓毒性休克以前是否接受过干预，不能保证生理指标的绝对初始性。