托珠单抗治疗难治性自身免疫性脑炎的研究进展

张方圆 郭守刚

1.山东大学齐鲁医学院，山东 济南 250012；2.山东第一医科大学附属省立医院神经内科，山东 济南 250021

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis， AE）是一种非感染性的自身免疫反应介导的炎性脑病，常累及皮质或深部灰质，伴或不伴白质、脑膜或脊髓受累。AE 目前被认为是最常见的脑炎类型之一［1］，据最新AE 流行病学统计，AE 年发病率约为13.7/10 万［2］。不同类型AE 的病因、发病部位及临床表现具有异质性［3-4］。目前AE 治疗分为免疫治疗、控制癫痫发作和精神症状等对症治疗、支持治疗和康复治疗。其中免疫治疗包括一线免疫治疗、二线免疫治疗、维持免疫治疗和添加免疫治疗［5］。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）和血浆置换。一线免疫治疗为常规治疗，根据疾病的严重程度、对一线免疫治疗的反应以及是否复发等因素综合考虑是否启动二线免疫治疗，二线免疫治疗主要包括利妥昔单抗（rituximab， RTX）和环磷酰胺［6］。AE预后与免疫治疗开始时机有关，早期启动免疫治疗的AE患者预后较好［7］。然而部分AE患者进行二线免疫治疗仍效果欠佳，此类难治性AE 需采取单克隆抗体或直接输注免疫介质进一步治疗［8］。2017年“中国自身免疫性脑病诊治专家共识”将接受一线免疫治疗2 周仍疗效欠佳的AE 定义为难治性AE［9］。

托珠单抗（tocilizumab， TCZ）作为一种白介素-6受体（interleukin-6 receptor， IL-6R）拮抗剂，在自身免疫性疾病中应用广泛。国外文献报道及国内专家共识均推荐TCZ治疗难治性AE，近年来TCZ在难治性AE 中的应用逐渐增加，本文就TCZ 在难治性AE中的应用进展进行综述。

1 IL-6在AE中的作用机制

IL-6是一种多效细胞因子，主要由T细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、滑膜细胞、内皮细胞及胶质细胞产生，在炎症介导的神经损伤中发挥重要作用［10］。IL-6在AE中的作用机制尚不明确，研究发现，AE患者血清及脑脊液（cerebrospinal fluid， CSF）中IL-6水平增高［11］。体外细胞实验发现，加入IL-6可使内皮细胞的胞内及胞外IL-6水平升高，内皮细胞间紧密连接遭到破坏，从而破坏血脑屏障（blood-brain barrier， BBB）结构及功能的完整性，通过中和抗体阻滞IL-6R，胞间紧密连接可恢复至正常水平［12］。另一项动物实验发现，用抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate-receptor， NMDAR）抗体处理大鼠，其海马神经元介导的微小兴奋性突触后电流（miniature excitatory postsynaptic currents， mEPSCs）减少，预先灌注IL-6可放大这一效应［13］，IL-6可加重AE的炎症反应。

IL-6 可通过促进辅助性T 细胞17（T helper cell 17， Th17）分化及抑制调节性T 细胞（regulatory T cell， Treg）分化，使T 细胞发挥促炎作用。Th17 细胞可诱导自身免疫的发生，Treg 细胞则可抑制自身免疫反应的发生［14］。Maryann 等［15］研究发现，Th17细胞可以增加BBB通透性，引发中枢神经系统炎性反应并促进鞘内抗体的产生。Th17细胞可能通过2种方式增加BBB通透性：Th17细胞分泌α-干扰素和肿瘤坏死因子-α，刺激内皮细胞白蛋白-Alaxa594跨细胞反应；Th17细胞可诱导小胶质细胞或星形胶质细胞表达促炎因子，促进内皮细胞的跨细胞反应［15］。

Byun 等［16］指出，IL-17/IL-6 明显活化是抗NMDAR 脑炎的特征。Ogura 等［17］指出，IL-17 可触发IL-6 信号正反馈环，同时激活核转录因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）以及信号转导和转录激活因子 3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）。同时IL-17 可破坏细胞因子信号转导抑制因子3依赖的IL-6信号转导因子糖蛋白130（glycoprotein 130， gp130）负调控，负调控的破坏导致了正反馈环路的增强，这可能是Th17细胞导致AE的原因。

综上，IL-6 可能通过破坏BBB 结构和功能的完整性、刺激抗体的产生、促进Th17 细胞的分化激活及抑制Treg 细胞的分化增殖，在AE 的病理和生理学中发挥重要作用。

2 TCZ治疗疗效及安全性评估

2.1 TCZ治疗AE的作用机制

TCZ 在类风湿性关节炎、全身性幼年特发性关节炎及多关节幼年特发性关节炎得到广泛应用，此外，TCZ 在中枢神经系统疾病，包括多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病及难治性AE 中的应用逐渐增多［18］。

IL-6R 以可溶性和跨膜性受体2 种形式存在，IL-6 与2 种受体结合，并与gp130 结合磷酸化，共同作用触发下游信号转导和基因表达，发挥正常生理功能。大部分细胞表面缺乏跨膜性IL-6R，而gp130几乎存在于所有细胞，血清中存在大量可溶性IL-6R，因此IL-6在体内可发挥广泛作用。TCZ通过竞争性结合IL-6R，阻断IL-6 与IL-6R 结合，减轻IL-6所致的炎性反应［19］。TCZ无法通过正常的BBB，AE患者BBB往往完整性遭到破坏，因而TCZ可进入脑内并沉积，在脑内发挥作用。

2.2 TCZ治疗AE的推荐剂量

目前TCZ 治疗AE 的推荐剂量尚未达成共识，TCZ 用法用量多根据AE 的严重程度、对免疫治疗的反应及用药安全性进行调整。根据国外文献报道及2022 年“中国自身免疫性脑病诊治专家共识”推荐，对于难治性AE 成年患者，TCZ 最常见的用法用量为8 mg/kg，每月1 次，根据患者不良反应可酌情减量，推荐使用6 个月及以上［20-21］。对于儿童AE 患者，需根据体质量用药，30 kg 以下儿童推荐12 mg/kg，30 kg以上儿童推荐8 mg/kg，每月1次，维持治疗6个月及以上［22］。

2.3 TCZ治疗AE的安全性

根据文献报道，TCZ整体安全性较高，不良反应较少。研究表明，TCZ最常见不良反应为感染，包括皮肤/软组织感染及肺部感染［23-24］。此外，TCZ 不良反应包括肝损伤、高胆固醇血症、中性粒细胞减少及过敏反应等［25］，大多数患者耐受性较好，不良反应较轻。

3 TCZ在难治性AE中的应用

AE 是一种与神经元自身抗体密切相关的炎性脑病，血清和CSF 中神经元自身抗体的检测在AE的诊断中至关重要。此外，免疫治疗方案的疗效、肿瘤相关性和预后在很大程度上取决于自身抗体亚型［26］。

3.1 TCZ在抗体阴性的难治性AE中的应用

在相当大比例的疑似AE 患者中，尽管有强有力的证据表明存在免疫介导，但仍无法找到自身抗体［27］。2016年，Graus等［28］提出血清学阴性的AE的诊断标准。随着这一诊断标准的提出，抗体阴性的AE逐渐得到重视，其相关研究逐渐增多。

Cantarín-Extremera［11］报道1 例血清阴性难治性AE 患者，临床主要表现为癫痫持续状态，TCZ 治疗前血清及CSF 中IL-6 水平增高，经一线免疫治疗无效后加用TCZ，给药剂量为4 mg/kg，10 d 后重复给药，患者语言、运动及意识水平等神经功能逐渐改善，血清及CSF 中IL-6 恢复至正常水平，未观察到不良反应。该患者接受TCZ 治疗疗效及安全性均较好。

Jin 等［29］报道6 例抗体阴性AE 患者，均合并新发难治性癫痫持续状态（new-onset refractory status epilepticus，NORSE），治疗前检测其血清及CSF 中IL-6水平，与非炎症性神经系统疾病患者相比，其血清及CSF 中IL-6 水平均有所升高，且CSF 中IL-6 水平差异具有统计学意义。患者接受一线及二线免疫治疗无效后给予TCZ（4 mg/kg）治疗，每周1次，连用2周，1个月后应用1次TCZ（8 mg/kg）。4例患者症状得到明显改善，其余2 例患者出现严重的肺部感染及脓毒症，其中1 名患者治疗无效死亡。2 例患者出现并发症可能是由于TCZ使用剂量过大，也可能是由于患者NORSE及气管切开时间过长导致，因此TCZ 安全性仍需要大量研究证实。以上研究表明，难治性AE患者急性或亚急性期接受一线或二线免疫治疗无效后加用TCZ治疗临床症状可明显改善，不良反应较少。Rachel等［30］报告了2例抗体阴性难治性AE 患者，其病史均4 年以上，接受一线及二线免疫治疗后收效甚微，加用TCZ治疗2 ～ 3周后患者症状缓解，随访6 个月无不良反应及复发。TCZ 在持续时间较长的AE中效果仍较好，RTX治疗无效，加用TCZ后症状迅速改善，可能是由于长效浆细胞表面缺乏CD20 抗原，TCZ 可有效耗竭长效浆细胞，因此患者临床特征得到极大改善。

Lee 等［27］对血清学抗体阴性的AE 进行临床特征、治疗及预后的队列研究。研究纳入147 例血清学抗体阴性且随访时间为2 年的AE 患者，分析预后不良的相关因素，将改良Rankin 量表（modified Rankin scale， mRS）评分 ≤ 2 分定义为预后良好，mRS 评分 ≥ 3 分定义为预后不良。将症状出现时mRS评分定义为基线评分，在基线评分差异无统计学意义的基础上，加用TCZ组（8 mg/kg，每月1次）患者发病后1 个月、2 个月、6 个月及2 年mRS 评分改善率均优于非进一步免疫治疗组，TCZ 治疗组预后良好，差异具有统计学意义。值得注意的是，该研究通过对血清学抗体阴性AE 与抗NMDAR 脑炎患者预后进行比较发现，抗体阴性AE患者预后较差，这可能是由于抗体阴性AE是由不可逆的细胞毒性损伤造成的。因此，抗体阴性AE 的致病机制及相关治疗需进一步研究。

3.2 TCZ在抗体阳性的难治性AE中的应用

根据不同的神经元抗体和相应的临床综合征，抗体阳性AE 可分为3 种类型：抗NMDAR 脑炎、边缘叶脑炎及其他AE综合征［3］。

3.2.1 TCZ 在抗NMDAR 脑炎中的应用 抗NMDAR 脑炎是AE 最常见的类型，TCZ 在难治性抗NMDAR脑炎中应用广泛。2021年，国际抗NMDAR脑炎指南推荐一线免疫治疗无效的儿童AE 患者，2 周后加用二线免疫治疗，二线免疫治疗无效1 ～3 个月后应加用TCZ 治疗［22］。2022 年《中国自身免疫性脑病诊治专家共识》［21］指出，一线及二线免疫治疗无效的难治性AE患者应加用TCZ。

Sveinsson 等［31］报道1 例抗NMDAR 脑炎患者，经过4 个月反复一线及二线免疫治疗无效，加用TCZ（8 mg/kg），临床症状未得到显著改善，加用硼替佐米1个月后症状改善，影像学显示，额颞叶萎缩有所减轻。该研究证实，硼替佐米对于长时程的AE患者效果似乎优于TCZ，2种药物对于难治性AE的效果仍有待验证。

抗NMDAR 脑炎患者常合并自身免疫性疾病，Yamaguchi 等［32］报道1 例合并类风湿关节炎的抗NMDAR脑炎患者，患者经反复一线免疫治疗无效，加用TCZ 后症状好转。Zhang 等［33］报道1 例以精神障碍起病的青年女性患者，血清学及影像学结果显示，甲状腺功能亢进，CSF抗体检测显示，抗NMDAR抗体及抗胶质细胞纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein， GFAP）抗体阳性。经一线及二线免疫治疗无效后加用TCZ（8 mg/kg），每月1 次，连用5个月。患者mRS 评分改善3 分，无明显不良反应。随访过程中预后较好，患者除轻度言语不清外无其他症状。TCZ对于合并其他自身免疫性疾病的难治性AE效果较好，但目前仅为个案报道，其疗效及安全性仍需要进一步观察。Lee 等［20］对抗NMDAR 脑炎患者进行队列研究，共纳入87例抗NMDAR 脑炎患者，按照治疗方案不同分为一线免疫治疗组、一线联合二线免疫治疗组、TCZ 治疗组。对患者进行2年随访，发病1个月以内进行TCZ治疗组患者mRS评分更低，预后更好，其差异具有统计学意义。随访过程中最常见的不良反应为肺部感染，少数患者出现粒细胞减少，大多数患者耐受良好。基于病例报道及队列研究，难治性抗NMDAR 脑炎患者一线或二线免疫治疗无效加用TCZ整体效果较好，因此建议难治性抗NMDAR脑炎患者应尽早加用TCZ。

3.2.2 TCZ 在边缘叶脑炎中的应用 Krogias 等［34］报道1 例边缘叶脑炎患者，其血清及CSF 均检测出抗接触蛋白相关蛋白-2（anticontactin-associated protein 2， CASPR2）抗体，该患者一线免疫治疗有效后加用TCZ（8 mg/kg）巩固治疗，每月1次，连用6个月。患者症状改善，抗体滴度下降，随访7个月未复发。Benucci 等［35］报道1 例抗CASPR2 抗体脑炎，一线免疫治疗无效，加用TCZ 后症状改善，影像学检查显示双侧海马病灶消失、抗体滴度下降、mRS 评分改善。TCZ治疗可改善抗CASPR2抗体脑炎患者的临床症状，降低抗体滴度，且不良反应较少。

Jaafar 等［36］报道1 例谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase， GAD）抗体阳性难治性AE患者，经一线免疫治疗无效后给予TCZ（8 mg/kg）治疗，每周1次，连用2周。患者症状好转，出院时仍有轻度共济失调，未有癫痫发作。1个月后随访再次追加TCZ，用量同前，患者症状完全好转。Rachel 等［30］报告了1 例GAD 脑炎患者，患病6 年间接受一线及二线免疫治疗后症状反复，加用TCZ 治疗3 周后患者症状缓解，GAD 抗体滴度下降，随访7 个月无不良反应及复发。

尽管TCZ 治疗边缘叶脑炎多为个案报道，但TCZ对于一线免疫治疗无效或一线二线免疫治疗无效的AE患者疗效较好、改善较快、安全性高，因此，难治性边缘叶脑炎患者应酌情加用TCZ。

3.2.3 TCZ 在其他AE 综合征中的应用 目前尚无其他AE 综合征应用TCZ 的相关报道，根据TCZ应用于其他类型难治性AE 有效性及安全性，对于一线免疫治疗联合二线治疗无效的其他AE综合征患者，应酌情使用TCZ。

4 TCZ与RTX治疗难治性AE的队列研究

Woo 等［37］进行了RTX 及TCZ 治疗难治性AE 的队列研究，并对TCZ及RTX的疗效及安全性进行评估。该队列将符合AE 临床诊断标准、一线治疗及二线RTX（375 mg/m2，间隔1周给药1次，连用4周）治疗无效的患者纳入队列。将治疗无效的91例AE患者分为3个亚组：TCZ治疗组（8 mg/kg，每月1次，连用2个月）、RTX重复治疗组（375 mg/m2，间隔1周给药1次，连用4周）及对照组。对3组患者治疗前、治疗后1个月、2个月及随访终点（出院至少9个月）的mRS 评分及mRS 改善率进行比较，将治疗后mRS≤2 分及mRS 改善≥ 2 分定义为预后良好，治疗1 个月、2 个月及随访终点TCZ 组mRS 评分及改善率均高于其余2组，差异具有统计学意义。其中RTX 治疗组出现皮疹、肺部感染及中性粒细胞减少等轻度不良反应，TCZ 组未观察到不良反应。但该队列研究存在一定的缺陷，91 例患者仅31 例血清检测抗体阳性，且该研究未检测患者治疗前IL-6 水平，缺乏使用TCZ 的理由［19］。但基于这些数据研究，RTX治疗无效或其他二线免疫治疗无效的AE患者加用TCZ 后疗效好，不良反应少，因此对于RTX 反应欠佳的难治性AE，应酌情给予TCZ治疗。

5 小结与展望

TCZ 在各种难治性AE 患者中均有应用，整体疗效较好，在降低抗体滴度、改善临床症状及影像学表现、改善患者的长期预后等方面均发挥重要作用。TCZ 不良反应相对较少，但仍有部分患者出现严重不良反应，包括脓毒症甚至死亡。因此，对一线免疫治疗或二线免疫治疗无效的AE患者应考虑尽早选用TCZ 治疗，TCZ 治疗过程中需监测中性粒细胞和血小板计数、肝酶以及血脂水平，根据不良反应酌情减量。目前TCZ 治疗AE 机制尚不清楚，使用时机及使用剂量尚未达成共识，因此TCZ的作用机制、使用时机及治疗剂量，仍需要进一步深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突