手术切除复发性巨大胰腺脂肪瘤1例

冯文博 刘建刚 苏 超 魏传奎

山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

脂肪瘤是一种由成熟脂肪细胞组成的包裹性肿块，呈小叶状排列，含有细小的结缔组织间隔［1］。胰腺脂肪瘤既无发病年龄（可从11 个月婴儿至70 岁老人）的差别，也无性别差异，起病隐匿，病变可源于胰腺各个部位，胰头多见，但不乏有胰体尾部的报道［2］，CT和MRI可以明确诊断。本文所述病例与一般文献描述有显著不同，故针对此例进行回顾性分析。

1 临床资料

患者男，59 岁，身高165 cm，体质量65 kg，4 年前无明显诱因出现右上腹部隐痛，呈间歇性，可自行缓解，与进食、排便关系不大，不伴有恶心、呕吐。4 天前自觉上腹部疼痛较前加重，稍感腹胀，伴恶心，无呕吐，当地予以口服药物，效果欠佳，为进一步治疗来我院。查体：血压125/89 mmHg（1 mmHg =0.133 kpa），可见腹部一长约15 cm 手术疤痕，肝区叩击痛阳性，余查体无明显阳性体征。生化指标：白蛋白39.7 g/L，淀粉酶151 U/L，血小板314 × 109L－1，C-反应蛋白47.40 mg/L，红细胞4.65 × 1012L－1，血红蛋白148 g/L，直接胆红素6.2 µmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）3.261 ng/mL，癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）2.12 ng/mL，糖类抗原-125（carbohydrate antigen-125，CA-125）6.584 U/mL，CA19-9 14.46 U/mL。腹部CT强化示：腹腔混杂脂肪密度影，增强扫描可见明显强化，脂肪肉瘤？（图1）。18年前行腹膜后肿瘤切除术，术中可见肿块约40 cm × 30 cm × 12 cm大小，囊实性，肿瘤包膜完整，基底部位于胰体尾，侵及脾门，累及胰头，最终行肿瘤及胰体尾切除加脾脏切除术，术后病理示腹膜后脂肪瘤伴胰腺异位及胰腺导管扩张。无高血压病、冠心病史，个人史、婚育史、家族史无特殊。吸烟40余年，约20支/d，偶尔喝酒。

图1 腹部CT示腹腔混杂脂肪密度影（箭头所示）

入院行手术治疗。术野中可见腹腔内少量淡黄色腹水及巨大肿物（图2）；肿物上端达膈肌下方，下达盆腔底部，体积约20 cm × 15 cm × 15 cm，实性，包膜不完整，质软，色黄，边界不清；肿物与左上腹周围组织、横结肠系膜紧密粘连，与胰腺、十二指肠融为一体。根据术中探查情况，决定行腹腔肿瘤切除术 + 胰十二指肠切除术。

图2 腹腔巨大肿物

术后病理：镜下可见大量分化成熟的脂肪细胞，分化成熟的脂肪组织与胰腺小叶交错分布，慢性炎细胞浸润，部分胰腺导管扩张，细胞无明显异型。结合临床病史符合胰腺脂肪瘤（图3）。手术顺利，恢复良好，行腹部CT 检查（图4），无不适出院。

图3 腹腔肿瘤切除术后病理

图4 腹腔肿瘤切除术后腹部CT

出院3个月后返院复查，行腹部CT检查（图5），未见肿瘤复发。

图5 术后3 个月腹部CT

2 讨 论

2.1 胰腺脂肪瘤的临床症状

胰腺脂肪瘤是源于胰腺间叶组织的一种良性肿瘤，而胰腺间叶组织肿瘤约占胰腺肿瘤的1% ～2%［1］。胰腺脂肪瘤早期临床表现不明显，通常是在CT 和MRI 检查时偶然发现，确切发病率尚不清楚。胰腺脂肪瘤具有特征性的影像学特征，无需病理检查即可做出正确诊断。本例患者因腹痛入院，行腹部CT时发现巨大肿物，初步诊断为脂肪肉瘤，但术后病理证实为胰腺脂肪瘤。

胰腺脂肪瘤早期无明显临床症状，这与肿瘤生长缓慢，解剖位置较深，未能及时发现有关。随着肿瘤发展到一定程度，可触摸到腹部包块，进而可引起胰管、胆总管的压迫症状和炎症表现。本例患者在18年前因腹部不适伴腹部肿块收治入院，而此次同样因腹痛就诊，CT检查发现肿物最大横截面直径已达23 cm。由于瘤体较大，腹腔镜手术方式困难，综合考虑下，选择开腹手术。因此，早发现、早诊断、选择合适的治疗方案，是降低手术难度和减少术后并发症的有效手段。

2.2 腹部超声、CT 和MRI 对胰腺脂肪瘤的诊断比较

影像学检查对胰腺脂肪瘤的诊断及鉴别诊断有重要意义：（1）超声可显示肿物的位置、质地、边界、大小及有无分叶等，可作为腹部检查的首选，但并不是检测胰腺脂肪瘤的最佳方法［3］。由于这些肿瘤边界清晰、均匀，通常为高回声，在多普勒成像上不显示彩色摄取［4］。（2）CT是目前诊断胰腺脂肪瘤最常用的成像方式［5］。在CT扫描中，肿瘤是均匀脂肪密度的局限性肿块，CT值（−80 ～ −120 HU）呈脂肪样密度，有被膜包绕，可呈分叶状，有条状分隔，边缘光整，不浸润周围组织。肿瘤分布于胰腺实质内，与周围正常的胰腺组织及脂肪无关联。胰腺脂肪瘤血供较少，增强扫描几乎无强化。（3）在MRI 上，脂肪瘤在T1和T2加权序列上表现为高信号，类似于腹部和皮下脂肪；在脂肪抑制的MR 脉冲序列呈均匀低信号［6］。近年来MRI在胰腺疾病诊断的应用增多，但尚未见MRI 诊断胰腺脂肪瘤的文献报道［7-9］。综上，超声可作为首选，而CT和MRI对胰腺脂肪瘤可做出明确诊断。

2.3 胰腺脂肪瘤的鉴别诊断

该病应当与以下疾病鉴别［1，10-11］：（1）胰腺组织不均匀脂肪沉积（脂肪化）：与慢性胰腺炎、年龄、肥胖、糖尿病等多种因素有关，病理发现正常的胰腺组织被脂肪组织所取代，包膜是区分胰腺脂肪瘤与胰腺脂肪浸润的重要特征。（2）胰腺脂肪肉瘤：胰腺脂肪肉瘤是一种生长缓慢的恶性肿瘤，病理多为分化不成熟的脂肪细胞，且通常比脂肪瘤大（> 5 cm），有侵袭周围组织的现象。（3）囊性畸胎瘤：除脂肪密度外，在脂肪组织中也可观察到钙化和骨化现象，并观察到条索样的混杂密度影。（4）胰腺脂肪瘤样假性肥大：是一种罕见疾病，胰腺因弥漫性脂肪浸润或出现多个脂肪团而增大，胰腺外分泌组织部分甚至整个胰腺被脂肪组织取代，并伴有外分泌发育不良。

2.4 国内外学者对胰腺脂肪瘤治疗的不同观点

国内外研究者普遍认为，在胰腺脂肪瘤的典型影像学特征存在的情况下，病理学证实对诊断不是必需的［11］。影像学上胰腺脂肪瘤的表现为胰腺内成熟脂肪成分肿块、边缘锐利，占位效应轻，没有继发性胆胰疾病，定期随访不增大，可作为辅助诊断证据［12］。由于国内经验少，再者本病是良性病变，仅凭影像学检查就可确诊，无症状可随诊观察，有症状可再行手术治疗，因此医患双方不必承担手术和穿刺带来的风险；而国外学者多主张手术切除或穿刺活检［13-14］。因此，若瘤体小或无临床症状，无恶变倾向，可密切随访，不必手术治疗；有症状或病理上不能排除恶性，应早日及时手术治疗，提高生活质量。

2.5 本例胰腺脂肪瘤特点

此次讨论的病例与国内外文献在CT 上描述不一致，大致有3 点不同［2，6，10，15］：（1）文献描述胰腺脂肪瘤位于胰腺实质内，有被膜包绕，边缘整齐，与周围组织无关联。而此例中肿瘤包膜不完整，与周围组织边界不清。②文献中胰腺脂肪肉瘤有浸润周围组织现象。本例中，此肿瘤与周围组织粘连，同样有浸润周围组织现象。单从这一点与胰腺脂肪肉瘤难以鉴别。但术后病理见镜下为成熟的脂肪细胞，与胰腺脂肪肉瘤镜下为不成熟的脂肪细胞有区别，因此术后病理更能将两者鉴别。③文献中描述胰腺脂肪瘤血供较少，增强扫描几乎无强化。而此例报道中强化CT可见肿物明显强化。

总之，胰腺脂肪瘤可通过CT 和MRI 基本确诊，若想进一步证实，病理诊断可作为金标准。胰腺脂肪瘤起病隐匿，多以其他原因就诊，偶然发现。因此，定期检查可早发现，及时做出正确的治疗，可提高患者生活质量。

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