神经外科重症患者身体约束管理的最佳证据总结

刘凡 王芳 何满兰 吴梦倩 陈璐

(1.江苏大学附属鼓楼临床医学院,江苏 南京 210008;2.南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 南京 210008)

身体约束(physical restraint,PR)是指使用物理或机械性工具附加于患者的身体,患者不能轻易将其移除,从而限制患者自由活动[1]。PR在神经外科重症监护病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)的应用尤为广泛,PR使用率可达19.7%～74.6%[2],总约束时长占其住院时间的76.7%[3],远高于普通重症监护病房,是临床上PR使用率最高的科室[4]。但PR的危害也不容忽视,不恰当地使用PR不仅不能减少非计划拔管事件的发生,反而会加重患者躁动和谵妄等症状,导致循环与神经系统损伤,甚至会造成意外死亡[5]。国内外各相关组织和部门制定了相应的法律制度来规范或减少PR的使用[6-7]。本研究通过系统检索国内外关于NICU患者PR的相关证据,采用循证方法对神经外科重症患者PR相关证据进行全面总结,旨在为神经外科约束重症患者PR提供较为全面整改措施,以期为临床相关人员提供变革依据。

1 资料与方法

1.1确立问题 采用JBI循证卫生保健中心的问题开发工具PIPOST确立循证问题[8],即P(目标人群)：神经外科重症患者;I(干预方法)：减少或规范化神经外科重症患者PR的措施;P(应用证据的专业人员)：患者、医护人员及其他利益相关者;O(结局)：主要结局指标是患者PR使用率,次要结局指标是PR并发症及不良反应发生率;S(证据应用场所)：NICU;T(证据类型)：最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识、临床决策及与本研究主题密切相关的原始研究等。

1.2检索策略 按“6S”证据模型自上而下进行证据检索[9]。检索的指南网站包括医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、国际指南网(GIN)和安大略省注册护士协会(RNAO);临床决策支持网站包括BMJ Best Practice和Up To Date;循证数据库包括Cochrane Library和Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心图书馆;综合数据库包括Pubmed、Web of Science、Embase、中国知网(CNKI)、万方、CBM数据库和维普等;相关专业网站包括身体约束缩减网站(RRN)、英国危重病学护士协会(BACCN)和英国重症监护协会(ICS)等。检索关于神经外科重症患者PR规范化实施与缩减PR使用的证据,英文检索词为“neurological/severe neurosis/neurosurgical ward/NICU /NSICU /ICU/acute care/intensive care/TBI/traumatic brain injury/Stroke/critical illness/ traumatic brain injury/cerebral hemorrhage”AND“restraint/physical restraint/physical immobilization”NOT“children/fatal/animal”;中文检索词为“神经外科患者/重症/创伤性脑损伤/脑卒中/脑肿瘤/脑出血/蛛网膜下腔出血”和“约束/身体约束/保护性约束/约束缩减/最小化约束/约束替代措施/约束带/约束手套”不包括“儿童/婴儿”;使用中英文检索词“restraint/physical restraint”“身体约束/约束”进行指南检索。检索时限为建库起至2022年6月30日。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为神经外科重症患者;研究内容涉及规范或减少PR的评估和干预研究;结局指标包含PR率、PR并发症发生率;证据类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价及高质量原始研究;与主题相关的公开发布并能检索到全文的文献;语种为中文或英文。 排除标准：文献类型为摘要、会议论文、提纲及计划书等;无法获取全文的文献,重复收录的文献;文献质量不符合及与本研究主题不符的文献。

1.4证据质量评价标准 根据证据类型选择相应的质量评价工具。指南采用“英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》 (appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]”进行评价,共包括6个维度,23个条目,每个条目按1～7分评分,代表“很不同意”至“很同意”,计算每个维度得分并标准化为该领域可能的最高分数百分比：6个领域得分均≥60%,为A级推荐;有得分<60%的领域,且得分≥30%的领域数≥3个,为B级推荐;得分<30%的领域数≥3个,为C级推荐(不推荐)。专家共识和标准采用JBI关于专家意见和专业共识类文章的方法学质量的评价工具[11]进行评价。系统评价采用2017年更新的系统评价方法学质量评价工具AMSTAR 2.0[12]进行评价,本研究考虑纳入质量等级为“高”“中”“低”级别的系统评价;证据总结质量评价根据其纳入证据的原始文献类型选择相应的评价工具;类实验质量评价采用JBI类实验性研究的质量评价工具[13];随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)采用Cochrane协作网的质量评价工具[14]。

1.5质量评价过程 所有纳入文献均由接受循证护理系统培训的2名研究人员根据评价标准独立完成质量评价,意见不一致时则由第3名研究人员裁决,意见统一后,决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时,遵循循证证据优先、高质量证据优先及最新发表权威文献优先。

1.6证据的提取和整合 提取纳入文献中与神经外科重症患者PR实施与应用的相关意见,对英文文献所提取的意见由精通外文的2名研究者确定最优的翻译稿。意见整合时,根据语言逻辑关系进行合并,选用简洁且清晰的推荐意见,若内容冲突,则追溯来源,寻找原因,做出专业综合判断。

1.7证据等级 采用JBI证据预分级系统及证据推荐级别系统(2014版)[15]对纳入的证据进行分级,分为Level 1～5级,研究设计越严谨,证据等级越高。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 本研究初步检索出相关文献2 477篇,经去除重复文献、阅读文题与摘要及阅读全文后,最终纳入文献17篇[7,16-31],包括指南3篇[16-18]、证据总结4篇[20-21,26-27]、专家共识2篇[7,19](团体标准1篇[7]与推荐实践1篇[19])、系统评价5篇[22-25,30]及类实验3篇[28-29,31]。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的一般特征,见表1(扫后文二维码获取)。

图1 文献筛选流程图

2.2评价者间一致性检验结果 采用SPSS 19.0对指南评价结果进行一致性检验,结果显示,3篇指南[16-18]组内相关系数 (ICC) 均>0.8,P<0.001,显示评价者间一致性较好。

2.3纳入文献的质量评价结果

2.3.1指南 本研究共纳入3篇指南[16-18],指南各领域标准化得分及评价结果,见表2(扫后文二维码获取)。

2.3.2证据总结 本研究纳入的4篇证据总结[20-21,26-27]相关条目来源于2篇专家共识[32-33]、2篇系统评价[34-35]、2篇类试验[36-37]和1篇RCT[38]。RCT选择偏倚中“随机序列产生”评价结果为“低风险”,“对随机方案的分配隐藏”评价结果为“不清楚”;实施偏倚及测量偏倚位“高风险”;其余条目均评价“低风险”。

2.3.3专家共识、系统评价及类实验 本研究共纳入专家共识2篇[7,19](团体标准1篇[7]与推荐实践1篇[19])、系统评价5篇[22-25,30]及类实验3篇[28-29,31]。见表3～表5,扫二维码获取表1～表5。

2.4最佳证据总结与分析 通过证据提取和综合,神经外科重症患者PR减少策略与管理的最佳证据包括神经外科重症患者的约束原则、约束评估、约束替代、约束管理、约束解除、约束用具和管理教育7个维度,共33条证据。见表6。

表6 神经外科重症患者PR的最佳证据总结

3 讨论

3.1神经外科重症患者PR缩减策略 指南[16]要求医护人员应优先选用约束替代措施,仅在约束替代措施无效时才可实施PR,制定约束替代措施时不仅需参考缩减约束指南[17],还应根据重症患者PADIS(疼痛、躁动、癫痫、制动或行动不便和睡眠中断)做出更加系统化的干预措施,实施ABCDEF集束化护理措施[22,39],即在现有缩减策略基础上结合重症集束化护理措施[27],构建出适合NICU情景的流程化的替代约束方案。在此过程中更加注重多学科合作的运用,一方面,多学科合作对使用PR的整体管理作出更为科学与合理的判断[18],包括NICU患者镇静镇痛管理、意识障碍治疗、卒中患者康复期融合及重症监护室后遗症改善等[40-42];另一方面,与医生共同决策有利于分担责任护士在预防不良事件的压力,间接性减少约束使用。实施多学科合作和成立多学科小组团队能更好地发挥出现代科学理念,指导具体的操作细节,从而限制PR的使用,但在当前医疗条件下想要充分发挥多学科团队的综合效能仍需努力。

3.2神经外科重症患者PR规范化实施 研究表明,预防性使用占PR原因70%[43],针对预防性约束用具的改良一直以来都是研究人员关注的重难点,减少预防性PR的使用才能真正减少护理人员的动态观察成本,减少PR使用率,提高护理人员的工作效率[29,39]。随着新技术的改革,现有约束工具增加海绵软垫衬缓解局部压迫,外观多使用透明及网孔材料以便于病情观察,在保证约束安全有效的前提下缩减约束部位,减少不必要的脚部约束、禁止偏瘫一侧约束、在肌力≤2级时适当放弃手腕约束,仅进行指掌约束[31,44],不恰当的约束方法会使患者在数分钟内出现组织缺血坏死、直接或间接导致非计划性拔管及跌倒坠床等不良事件的发生,长期不恰当滥用更会造成不可逆的神经功能损伤[5],因此,机动性调整约束策略至关重要。通过对既往约束相关不良事件的审查中发现,减少约束并发症需对PR的实施进行全流程干预,在PR使用前优先选择替代约束方案,约束启动时加强评估,病情变化时增强巡视频率,早期识别错误的约束方法能有效提升约束规范性,提高PR效能。

3.3神经外科重症患者身体约束管理与教育 PR是一个复杂的决策过程,而神经外科重症监护室护士PR知识、态度和行为尚处于中等水平[4],作为约束实施的主要执行者决策人,如何寻找约束替代措施、改良约束器具、实现人文关怀、遵循法律法规及洞悉危险因素均离不开护理人员的评判性思维与临床创造性思维,大多数研究者制定了PR相关教育培训课程,从知、信、行3个方面进行开展,课程实施范围包括学校、医院和养老院等,课程内容包含约束知识的普及及约束方法培训。管理者应注重营造独立型的组织氛围,给予护理人员提供更多机会参与护理决策,减少对约束不良事件的过度惩罚追责[45];逐步落实NICU约束替代措施和规范约束流程,引入新型约束用具,更新纳入PR记录单[46],使护理人员的工作有据可依,条件允许的情况下,借助信息支持系统对约束关键指标进行监测与提示,利用信息系统支持护理评估和预测分析,实现智能决策支持,进一步优化约束管理流程[22,47]。建议今后构建质量管理小组进行持续的质量改进[22,29],小组成员共同探索更加高效简洁的约束措施,不断提高约束方案的专科适应性。

本研究对当前关于神经外科重症患者合理PR干预及管理的证据内容进行了系统的总结,为今后神经外科重症监护室医护人员开展PR的变革实践提供依据。但由于PR使用涉及患者安全及伦理等多方面因素, 现有研究尚缺乏高级别的证据,同时,为了促进证据根植入临床实践,应结合实际条件,充分分析各种临床因素,从多个层面实行变革创新,促进证据的应用与转化,保障患者住院安全。