养老机构老年人尊严照护的范围综述

陈灵杉 沐婷玉 朱倩寅 沈翠珍

(浙江中医药大学护理学院,浙江 杭州 310051)

尊严照护是在Chonchinov[1]提出的尊严模型的基础上,以人的整体观为指导,从身、心、灵与社多方面为患者实施综合照护[2]。随着全球老龄化问题的加剧和人们生活水平的提升,老年期作为全生命周期中的最后阶段,越来越多的研究者关注到老年人尊严照护的重要性。尊严照护有利于提升老年人对个人价值观、文化、自主权、价值感和自尊的重视,且利于提高其应对和适应疾病状态的能力和对养老服务人员的信任与护理满意度[3]。反之,忽视尊严的照护则会导致老年人心理和精神层面的痛苦,甚至失去生存的欲望等[4]。国务院于2022年2月印发的《“十四五” 国家老龄事业发展和养老服务体系规划》[5]中强调了要满足广大老年人在养老、医疗、照护、精神文化及适老环境等多层次和高品质的养老服务需求。随着机构养老逐渐上升成为老年人群的养老选择,其虽满足了老年人的基本生活保障和医疗健康需求,却普遍忽视了其对尊严照护的需求[6]。当前我国养老机构的尊严照护发展尚处于起步阶段,对尊严照护的对象、方法、具体内容和人员管理培训等较为模糊,仍未形成较为科学和规范的尊严照护共识或照护方案。因此,本研究将以澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)于2019年12月发布的范围综述指南[7]为方法学框架,对养老机构老年人的尊严照护进行分析,为尊严照护在养老机构的开展提供新思路。

1 资料与方法

1.1明确研究问题 研究人员经过文献检索和资料阅读后进行讨论,确定本次范围审查的研究问题：(1)养老机构尊严照护的对象有哪些?(2)养老机构尊严照护的内容及护理措施有哪些?

1.2确定相关研究 根据研究问题和目的检索国内外PubMed、Embase、Web of Science核心合集、中国知网(CNKI)、万方数据库和中国生物医学数据库共6个数据库中、英文期刊公开发表的文章,英文检索词为：“Housing for the Elderly”“Homes for the Aged”“Residential Facilities”“Nursing Homes”“Senior Centers”“Long-Term Care”“Continuing Care Retirement Centers”“Respect”“Dignity”“Dignified care”;中文检索词为：“养老机构”“机构养老”“老人公寓”“养老院”“老年院”“敬老院”“护理院”“老人院”“尊严”“尊重”等。检索时间从建库至2022年11月12日。

1.3筛选目标文献

1.3.1文献纳入与排除标准 纳入标准[9]：(1)研究对象：居住于养老机构的老年人,年龄≥60岁;老年人的照顾者包括亲属、在养老机构提供护理服务的人员(包括护士与护理员)和机构管理人员。(2)概念：涉及为养老机构老年人提供尊严方面治疗及护理的干预或观点。(3)情境：养老机构。排除标准：(1)研究内容为尊严的定义及尊严死,或与尊严照护无关。(2)未提及尊严照护措施及观点。(3)非中英文。(4)无法获取全文。(5)重复发表。(6)会议论文及政策性文件。

1.3.2文献筛选与资料提取 将检索到的文献题录导入EndNote X8去重,由2名经循证护理系统培训的研究人员根据纳排标准独立筛选文献,再阅读全文进行二次筛选。如意见不统一时,由第3名研究者讨论裁决,最终确定符合标准的文献。对最终纳入的文献进行相关资料提取,资料提取内容包括：作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、样本量、试验组的干预方法、对照组干预方法、干预周期、评价指标、尊严照护内容要素(一级主题和二级主题)及尊严照护的具体措施等,并进行汇总分析。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索得到2 438篇文献,去重后剩余1 747篇。阅读文题和摘要初筛排除1 657篇;剩余90篇文献阅读全文复筛排除67篇,最终共纳入23篇[8-30]文献(中文2篇,英文21篇)。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2文献的基本特征 纳入的23篇文献分别来自10个国家/地区,包括5种研究类型,纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3尊严照护的内容要素 包括7个一级内容和20个二级内容,尊严照护内容要素,见表2。

表2 尊严照护内容要素

2.4尊严照护对象的具体措施 涉及普通老人、认知障碍老人、失禁老人、临终老人、移民老人和失能老人6个方面。(1)普通老人的尊严照护：13篇文献[10,13,16-18,20-22,24-26,29-30]涉及普通老人的尊严照护措施,包括用物准备、生活护理、端正态度、隐私维护、基础评估、心理支持、自尊维护、个性了解、个性化需求、支持决策、治疗性沟通、活动参与、环境营造、领导重视和人员培育等。(2)认知障碍老人的尊严照护：5篇文献[12,14-15,23,30]涉及痴呆老人的照护措施,包括生活护理、态度端正、隐私维护、基础评估、疼痛管理、心理支持、自尊维护、个性了解、个性化需求、支持决策、治疗性沟通、活动参与和人员培育等。(3)失禁老人的尊严照护：2篇文献[14,19]涉及失禁老人的照护措施,包括态度端正、基础评估、心理支持、自尊维护,个性化支持的个性了解、个性化需求、支持决策、治疗性沟通和伙伴关系等。(4)临终老人的尊严照护：3篇文献[11,27-28]涉及临终老人的照护措施,包括生活护理、态度端正、疼痛管理、心理支持、个性化需求、支持决策、宗教文化、治疗性沟通、家属参与、整合资源、伙伴关系和领导重视等。(5)移民老人的尊严照护：1篇文献[11]涉及移民的老人照护措施,包括生活护理、宗教文化、治疗性沟通、家属参与和整合资源等。(6)失能老人的尊严照护：2篇文献[8-9]涉及失能老人的尊严照护措施,包括基础护理、心理维护、个性化支持、沟通交流、社会交往和机构管理。

3 讨论

3.1养老机构尊严照护的研究类型单一,亟需丰富研究的种类 质性研究为目前养老机构尊严照护的主要研究方法,其研究结果较为直观地展现了老年人对尊严照护的需求与感受[9,13,16,18,25]、威胁尊严因素[9,11,13,21,23]及家属或护理人员对尊严照护的观点和展望[12,17,25]等。部分学者采取混合性研究设计,构建了对护理人员开展尊严照护教育的计划[14]、将尊严照护概念与实践结合的尊严照护方案[19],以及检验了尊严疗法对意识障碍及衰弱老人的可行性[30]。仅有一项研究[29]以尊严疗法为主要干预措施开展RCT,探讨了尊严照护对养老机构中临终老人的干预效果。随着养老机构尊严照护研究的深入和发展,定量研究或定性与定量相结合的研究相较于单纯的质性研究会更具实践意义。相较国外而言,我国养老机构尊严照护研究较少,以质性研究为主,缺乏相关的实证研究。因此,今后应拓宽研究的类型,以探讨尊严照护在国内养老机构开展的最优方式,提升研究结果客观性。

3.2尊严照护的内容不够明确,应细化照护的内容 当前尊严照护内容仍不够细化和具体,并未形成系统的养老机构尊严照护措施及实施方案。仅Thompson G N等[22]构建了包含无负担感、富有同理心和可信任等10个维护尊严的护理指标。该指标与Gallager A等[31]所提出的尊严照护应涵盖护理环境、照护人员的态度和行为、护理文化以及社会活动的观点相呼应。此外,相较于成熟的临终人群尊严照护内容,养老机构尊严照护在疾病护理方面缺少对心理疏导、尊严评估以及精神安宁方面的生死教育宣讲等。有研究[32]表明,预立医疗理念在癌症临终患者的尊严照护起到较好的作用,但尚未有将其应用于养老机构尊严照护中的案例。因此,养老机构的尊严照护应结合时代背景,从生理、心理、社会及精神角度补充、细化和完善尊严照护的内容,为提升养老机构尊严照护的层次和水平奠定基础。

3.3尊严照护对象的差异性需求尚未满足,需拓展不同老年人群的尊严照护研究 目前养老机构对尊严照护对象的差异性需求关注较少,主要从普通老年人的视角对尊严照护的内容进行探索。研究[33]表明,不同老年群体对尊严照护的需求和护理侧重点存在差异,如认知障碍老年人重视自尊的重建,可以采取新颖的活动及人生回顾等提升其自尊和尊严感;失禁老人则注重社交及生活中的个人形象保持,因此可以从完善失禁相关评估[19]、卫生用品的选择和个人卫生的保持[14]、承认污名化和重建社交等方面提供尊严照护;临终老人的尊严照护则应充分尊重老人的个人意愿,建立多方的沟通机制及联合尊严治疗以弥补传统姑息治疗的局限性[34];失能老人更加需要有同理心的护理态度及隐私维护等[14]。同时,养老机构中仍有一定比例的老年人患有精神疾病或多病共存[35],但尚未有学者开展针对该类人群的尊严照护研究。因此,亟需将特殊老年群体纳入尊严照护相关研究中,以明确不同人群尊严照护的侧重点,并结合我国的文化背景,完善尊严照护措施,为尊严照护的精准实施奠定基础。

4 小结

尊严照护在养老机构的研究总体较少,缺乏尊严照护相关的实证研究,对不同老人群体的尊严照护需求挖掘不够深入,未形成系统的养老机构尊严照护方案。建议在未来研究过程中丰富研究的类型、探讨养老机构中尊严照护的应用效果、关注不同老年群体的尊严照护需求、完善尊严照护的内容等,推动尊严照护在养老机构的发展,以期提高我国养老服务水平和品质。