可视环锯与逐级环锯椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症临床疗效对比分析

姬林松 王艳萍 陆廷盛 贾祎佳 罗春山△

(1.贵州省骨科医院脊柱外科,贵州 贵阳 5500022;2.贵州省骨科医院消化内科,贵州 贵阳 5500022)

腰椎间盘突出症(LDH)是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,在外力因素的作用下纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状[1-4]。而可视化椎间孔成形技术则在内镜辅助下对上关节突成形、扩大手术视野,且具有安全性高、透视次数少、效率高、手术时间短、操作空间大等优势[5-7]。对此我们展开以下研究。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 时间及地点:于2014年1月至2020年2月在贵州省骨科医院脊柱科完成。对象:收集我院2014年1月至2020年2月期间,82例偏心导杆引导下可视环锯椎间孔成形技术(直视组) 行神经根减压,91例腰椎间盘突出症患者应用逐级环锯椎间孔成形技术行减压手术(逐级环锯组)。所有患者术前均行腰椎正侧及动力位X线片、腰椎CT和腰椎MRI检查。手术均由同一组高级医师操作。纳入标准:(1)未合并腰椎管狭窄的单纯腰椎间盘突出症患者;(2)影像学资料显示与症状、体征相符;(3)单侧神经根性疼痛保守治疗3个月症状无缓解(药物及神经根封闭);(4)腰椎CT和MRI表现为L3-L4或L4-L5单节段突出。排除标准:(1)腰椎感染;(2)腰椎肿瘤;(3)腰椎动力位片上明显不稳或者存在椎体滑脱;(4)同一节段手术史;(5)合并严重内科疾病;(6)合并中央或侧隐窝狭窄。

1.2方法 患者胸腹部悬空俯卧位于手术床上。术中C臂透视手术节段,消毒铺无菌巾后用1%的盐酸利多卡浸润麻醉,入针点位于距棘突中线腰3～4旁开约9-lOcm、腰4～5旁开约10～12 cm,向头侧倾斜约20°左右。在C臂引导下按上述路径置入穿刺针,透视证实穿刺针在正位和侧位分别到达上关节突的内侧和腹侧,用导丝代替穿刺针,沿导丝做一约8 mm左右切口,置入逐级套管。直视组在C型臂引导下按由细到粗的顺序逐级置入扩张器后,沿导丝置入偏心导杆,透视确认导杆在正位片未超过椎弓根内缘连线,在侧位位于椎体的后缘。取出导丝,根据偏心杆的位置放置保护套管,最后透视确认套管未进入椎管。直视组偏心杆更换为镜下环锯,在镜下环锯置入后放入内镜,在内镜观察下行上关节突关节腹侧成型,当骨结构与环锯同步旋转时,部分上关节突关节被完全切断,扩大椎间孔后更换为工作管道。逐级环锯组在在透视引导下用逐级环锯去除上关节突的腹侧部分,扩大椎间孔后更换为工作管道。椎间孔成形术结束后,暴露神经根、黄韧带等结构,摘除髓核组织,确认神经根松解无卡压,止血后缝合切口。观察指标见相关文献[8-9]。

2 结 果

2.1两组患者基本人口学资料及术中出血量、手术时间等的差异比较分析 分析结果显示,逐级环锯组的手术出血量高于直视组(P<0.001);逐级环锯组的手术时间长于直视组(P<0.001);逐级环锯组的关节突成型时间长于直视组(P<0.001);逐级环锯组的透视次数多于直视组(P<0.001)。直视组和逐级环锯组的性别构成、年龄、返回工作时间、切口长度和体重差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本人口学资料及术中出血量、手术时间等的差异比较分析

2.2临床结果 在最后的随访中,术后1年直视组和逐级环锯组的改良MacNab评价疗效优良率分别为89.20% 、87.67%,差异无统计学意义(P>0.05),无统计学意义。2例逐级环锯组术后出现单侧走行根支配区麻木,在一个月后症状缓解。直视组未见明显并发症。

2.3两组患者影像学测量指标的差异比较分析 采用重复测量设计的方差分析对两个处理组在术前、术后1周、术后3个月、术后1年的背部VAS评分做差异性比较。结果显示:组别间没有统计学差异(F=0.319,P=0.573);各时间点间有统计学差异(F=357.971,P<0.001);组别*时间点的交互项的背部VAS评分不存在统计学差异(F=0.530,P=0.662);采用LSD两两比较法分析不同测量时间点的差异,术前的背部VAS评分高于术后各时间段的背部VAS评分。采用重复测量设计的方差分析对两个处理组在术前、术后1周、术后3个月、术后1年的下肢VAS评分做差异性比较。结果显示:组别间没有统计学差异(F=6417.30,P=0.567);各时间点间有统计学差异(F=1201.55,P<0.001);组别*时间点的交互项的下肢VAS评分不存在统计学差异(F=3.162,P=0.165);采用LSD两两比较法分析不同测量时间点的差异,术前的下肢VAS评分高于术后各时间段的下肢VAS评分。采用重复测量设计的方差分析对两个处理组在术前、术后1周、术后3个月、术后1年的ODI评分做差异性比较。结果显示:组别间没有统计学差异(F=0.395,P=0.531);各时间点间有统计学差异(F=1958.88,P<0.001);组别*时间点的交互项的ODI评分不存在统计学差异(F=3.466,P=0.134);采用LSD两两比较法分析不同测量时间点的差异,术前的ODI评分高于术后各时间段的ODI评分。

图1 ODI评分

表2 两组患者不同时间VAS评分、ODI评分结果比较

3 讨 论

随着手术技术发展,PETD已成为治疗腰椎间盘突出症一项成熟技术[10]。本研究应用可视环锯行椎间孔成型时,需仔细旋转,注意避免出血影响视野,当完全切断成型骨块时,可有明显落空感,同时镜下可见骨块随环锯旋转,此时可取出骨块,因环锯最多超过保护鞘仅2cm,而且环锯与神经根与和硬膜间相隔着黄韧带,环锯较难损伤神经根或者硬膜囊。因此本研究中直视组效果未出现神经根及硬膜损伤病例,考虑为直视视组全程可视化监控,直视下成型,安全性较高。但逐级环锯组出现2例术后出现单侧走行根支配区麻木。TESSYS技术的穿刺精度要求较高,当使用环锯时,需C型臂透视检查确保环锯的角度和深度均可接受,并确认环锯已穿透上关节突的内部边缘。在椎间孔成形过程中对于神经根及硬膜囊等重要组织无法进行有效监视,使用环钻行椎间孔成形必须多次透视检查以确保安全的环钻角度和深度,并在透视下确认环钻已穿透上关节突的内缘。而且如果中央型腰椎间盘突出比较大,或者腋下椎间盘突出,神经根的位置就会改变,损伤神经根及硬膜囊风险较大,可视化椎间孔成形技术工作管直接放置在上关节突的内侧缘上,在直视下可以很好地保护走行神经根。本研究直视组透视次数为(3.39±0.84)次,逐级环锯组(10.00±2.07)次,而总的手术时间分别为(69.66±7.17)min、(79.64±6.47)min,对比均具有统计学意义,考虑为逐级环锯组需反复透视确认环锯位置,而直视组可以快速成形,节省时间,故直视组出血量亦比逐级环锯组少,与既往研究结果类似。两组间背部、下肢VAS评分和ODI评分在术前、术后1周、术后3个月和术后1年之间对比分析在各时间点间具有统计学意义,说明两组间手术疗效确切,随时间进展症状缓解明显,但组间对比无差异性说明直视组与逐级环锯组在手术效果无差异。

故可视化椎间孔镜成型技术具有减少透视次数,手术并发症较少,具有确切疗效。