超高龄急性缺血性脑卒中静脉溶栓1例

赵见文 王传尊 闫瑞萍 杨京花

河北省沧州中西医结合医院脑病科，河北沧州 061001

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指因血管动脉粥样硬化斑块或血栓形成等原因，使颅内外血流循环障碍导致脑灌注不足，引发神经元缺血缺氧性改变、坏死，从而出现相应神经功能缺损症状的一大类疾病[1-2]。随着国家社会老龄化进程的发展，AIS 的发病率、致残率和病死率呈现较高的增长趋势，严重地影响着人们的身体健康和生活质量，给社会及家庭带来了沉重负担[3]。静脉溶栓治疗可在短时间内恢复脑血流灌注，有效地抢救缺血半暗带，是治疗超早期AIS 的首选方法。然而高龄或超高龄AIS 患者采用静脉溶栓治疗会增加颅内出血性转化风险，是溶栓治疗最为常见的危险性并发症，可能会影响治疗的安全性与有效性[4-5]。现报道经河北省沧州中西医结合医院（我院）卒中团队收治的1 例97 岁超高龄AIS 患者的静脉溶栓成功案例，并对相关文献进行回顾分析。

1 病例资料

患者苗某某，女性，97 岁，右利手；主因“四肢活动无力、意识不清2 h”于2022 年3 月1 日就诊住院治疗。患者缘于2 h 前（2022 年3 月1 日 17 ∶00）在家中活动时突然出现四肢活动无力，上肢不能抬举、伸展，双手不能抓握、持物，下肢活动力量明显下降，不能站立及行走，伴言语不能，精神状态较差、反应迟钝，很快出现意识不清，呼之无反应，无恶心呕吐，无肢体抽搐及二便失禁，当时未测血压，未予用药，迅速就诊于我院急诊。既往有“高血压病”病史20 余年，血压最高达180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，平素口服“硝苯地平缓释片”，血压控制在140 ～150/90 ～100 mmHg。发现患“冠心病、左房增大”约1 年，未规律用药，平素无明显心慌、胸闷等不适。患者约1 年前患脑梗死，经治疗后无明显后遗症。无特殊家族史、个人史、遗传史等。内科查体，血压：175/60 mmHg，体重：40 kg，平车推入，查体不合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率：95 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，无压痛，双下肢无水肿。神经系统查体：昏睡状态，高级皮层功能检查不能完成，脑神经：双侧瞳孔等大，D=2.5 mm，瞳孔对光反射存在，左侧鼻唇沟稍浅，余脑神经查体不合作。四肢肌力无法直接测量，根据患者疼痛刺激后的不自主运动评估，左侧肢体肌力4-级，右侧肢体肌力2 级，肌张力检查不配合，共济相关检查无法完成，深、浅感觉，复合觉查体不合作，右侧腱反射活跃，右侧病理反射阳性。NIHSS卒中量表评分[6]：25 分，重度卒中[a 意识水平：2 分；b 意识水平提问（月份、年龄）：2 分；c 意识水平指令（睁眼、闭眼、握拳）：1 分；凝视麻痹：1 分；视野：0 分；面瘫：1 分；a 左上肢运动：2 分；b 右上肢运动：3 分；a 左下肢运动：2 分；b 右下肢运动：3 分；肢体共济失调：0 分；感觉障碍：2 分；语言障碍：2 分；构音障碍：2 分；忽视：2 分]；GCS评分[7]：9 分（睁眼反应2 分、语言反应2 分、肢体运动反应5 分），中度损伤；mRS 得分[8]：5 分；辅助检查：颅脑CT：头颅内多发脑梗死；双侧缺血性脱髓鞘病变；左侧顶叶病变，建议MRI 及DWI 检查，除外急性脑梗死；脑干密度欠均匀，建议MR 检查。胸部CT：双肺多发条索；心影增大，胸主动脉增宽，主动脉及冠状动脉血管壁钙化；化验检查：指尖血糖：9.6 mmol/L；急查肝肾功能、电解质、血糖：总蛋白：61.4 g/L ↓，白蛋白（溴甲酚绿法）：35.6 g/L ↓；葡萄糖：7.16 mmol/L ↑；钾：3.25 mmol/L ↓；急查血常规：平均血小板体积：9.2 fl ↓；急查凝血5 项：未见异常；急查心梗二项：未见异常；急查BNP：549 pg/ml ↑；生化：高密度脂蛋白胆固醇：1.01 mmol/L ↓，脂蛋白（a）：670 mg/L ↑；同型半胱氨酸：36.7 μmol/L ↑；甲功四项：游离三碘甲状原氨酸：2.73 pmol/L ↓，抗甲状腺过氧化物酶抗体：＜9.00 IU/ml；血管炎抗体谱、免疫、易栓组合：抗肾小球基底膜抗体弱阳性（±），余均未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T 改变，逆钟向转位；心脏彩超：左房增大，升主动脉增宽，主动脉瓣退变，主动脉瓣流速增快，心脏各瓣口反流，肺动脉压增高，左室舒张功能减低。肾脏+双肾血流彩超：右肾缩小，双肾动脉阻力指数增高。双下肢静脉彩超：双下肢深静脉血流缓慢。

定位诊断：患者意识障碍，定位于广泛大脑皮层或脑干上行网状激活系统，四肢肌力均有下降，右侧力弱明显，右侧病理征阳性，定位左侧锥体束；初步综合定位于：椎- 基底动脉系统。定性诊断：患者超高龄女性，急性起病，既往有高血压、冠心病等病史，存在多个脑血管病高危因素，头CT 排除出血及占位，首先需考虑急性缺血性脑血管病。初步诊断：脑梗死（超急性期）- 心源性栓塞可能。患者发病在静脉溶栓时间窗内，结合临床症状、体征，符合适应证，无禁忌证，给予注射用阿替普酶20 mg（0.6 mg/kg，2 mg 在1 min内缓慢静推，余18 mg 在1 h 内持续微量泵静脉泵入）。溶栓过程中患者意识逐渐转清，精神状态好转，无头痛、腹痛、皮下出血等不适，溶栓过程顺利；溶栓后患者意识逐渐转清，随后积极给予丁苯酞氯化钠注射液构建微循环以及竺黄醒脑胶囊化浊解毒活血通络等综合治疗。24 h 后患者神经功能缺损症状消失，NIHSS 评分：0 分。MRS评分：1 分；DWI 检查：阴性。住院治疗10 d 后，患者好转出院。

2 讨论

AIS 作为最常见的缺血性脑血管病之一，发病较急，进展迅速，具有“四高一低”（高发病率、高致残率、高致死率、高复发率、低治愈率）的临床特点[9]。随着我国老龄化进程加快，其中高龄（＞80 岁）与超高龄（＞90 岁）的AIS 人群比例正在逐年攀升。AIS 在急性期治疗的首要目的是实现颅内外血管再通，恢复脑组织血流灌注，降低疾病发生后的致残率与病死率，其干预手段主要包括有静脉溶栓与机械取栓[10-11]。其中静脉溶栓应用于发病3 ～4.5 h 内的AIS 患者的有效性和安全性已得到循证医学证据的充分支持，可作为超早期AIS 患者治疗的首选方案[12]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》对于发病3 ～4.5 h 内的AIS 患者推荐使用注射用阿替普酶静脉溶栓的年龄为≥18 岁，并未设置明确的年龄上限[11]。国内外多项研究显示[13-17]，针对＞80 岁的高龄AIS 患者使用静脉溶栓并未增加症状性颅内出血性转化风险。但也有研究[18]表明高龄与超高龄AIS 患者因脑白质疏松等原因，其年龄每升高1 岁，静脉溶栓后症状性出血转化的相对危险度会增加1.03。也有国外学者[19]通过研究发现高龄AIS 患者应用注射用阿替普酶静脉溶栓会增加颅内出血性转化的发生概率。可见，国内外有关静脉溶栓对颅内出血性转化影响的不同研究在结论上存在一定差异性，这可能与研究纳入标准、研究对象选择、药物使用剂量、治疗管理方式等多因素存在一定相关性。如陈海恋等[20]研究发现，溶栓前及溶栓后24 h NIHSS 评分较高是影响高龄或超高龄AIS患者静脉溶栓后发生颅内出血性转化的独立性危险因素。

针对＞90 岁的超高龄AIS 人群，临床发现此类患者颅内外血管动脉硬化程度因年龄增加而急剧加重，且他们往往合并有较多的高血压病、糖尿病、冠心病、脂代谢紊乱等基础性疾病，这可能会导致此类患者静脉溶栓效果不理想，或并发颅内出血性转化使得病情恶化甚至危及生命。但国内外关于超高龄AIS 患者的静脉溶栓经验较少，尚缺乏基于循证医学证据的有力推荐，治疗安全性及有效性存在一定争议。本文报道的患者为超高龄女性，活动中急性起病，存在意识障碍及运动麻痹等神经功能缺损表现，STAF 评分≥5 分，并根据临床发病特点提示其病因为心源性卒中可能性大，在有效治疗时间窗3 h 内给予注射用阿替普酶静脉溶栓，仍取得了得较为满意的治疗效果。李洪杰等[21]研究发现发病至接受溶栓治疗时长＞3 h、溶栓后24 h 收缩压或血糖较高、溶栓后24 h NIHSS 评分较高等是AIS患者静脉溶栓后发生颅内出血性转化从而影响预后的独立性危险因素。而此例患者发病至接受溶栓治疗的时长较短，溶栓后24 h 未出现收缩压或血糖明显升高，溶栓后24 h NIHSS 评分也明显下降，这可能是静脉溶栓取得明显治疗效果的主要原因。为尽可能规避静脉溶栓治疗后出现颅内出血性转化风险，该例患者在使用注射用阿替普酶时并未选择标准剂量（0.9 mg/kg），而是选择了较低剂量（0.6 mg/kg）。注射用阿替普酶溶栓后并发出血的副作用是剂量依赖性的，且颅内出血性转化发生率与剂量呈正相关[22]。此例患者治疗时使用较低剂量的注射用阿替普酶，这也可能是静脉溶栓取得成功的可能原因。本例患者的诊治情况仅为个案报道，提示对于＞90 岁的超高龄AIS 患者在时间窗内应用阿替普酶静脉溶栓时，选择特定目标人群，酌定合适用药剂量，优化治疗方案与管理流程，在保证临床获益的同时尽量降低颅内出血性转化发生率。在临床上需要对超高龄AIS 患者进行综合评估，权衡利弊后合理选择治疗方案，当然也有待于关于超高龄AIS 患者人群进行静脉溶栓治疗的高质量试验研究进一步探讨。