妊娠早期乳腺炎诊治医案1则并文献学习

姚孟杰 吴雪卿

上海中医药大学附属曙光医院乳腺科，上海 201203

乳腺炎分为哺乳期乳腺炎及非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）[1]。 哺乳期乳腺炎是产后哺乳期妇女常见疾病之一，发病率达3%～33%[2-3]，是由乳汁淤积引发的乳腺炎症反应，可能伴有细菌感染。现代分子生物学等技术的研究发现，哺乳期乳腺炎的发生发展与母乳微生态系统失调相关。治疗上包括乳房局部推拿和外敷，以及口服抗生素、益生菌和内服中药等。NPM 是一组发生在女性非妊娠期、非哺乳期的良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性小叶乳腺炎。该病病因复杂，是临床比较少见的疾病[4-5]，可使用手术联合皮质类固醇、抗生素、中医药等综合治疗方式，有一定的复发风险，需定期随访。妊娠期乳腺炎通常被称为“产前乳腺炎”，中医学称为“内吹乳痈”，兼具哺乳期乳腺炎与NPM 的临床特点，但是治疗过程中要兼顾胎儿的情况，目前无统一的诊疗标准。本研究回顾性分析1 例妊娠早期乳腺炎患者的临床资料，并结合文献探讨妊娠期乳腺炎患者的规范化、个体化治疗。

1 病例资料

患者华某，女性，35 岁，孕21 周。2017 年4 月6 日初诊，主诉：右乳肿痛1 月余，双下肢红斑3 周。患者妊娠3 个月开始出现右乳肿块，伴双下肢胫前暗红色红斑，曾用青霉素治疗2 周未见好转，症状逐渐加重。就诊时患者右乳肿胀疼痛剧烈，膝关节红肿，四肢关节酸痛，双下肢肿胀疼痛，活动不利，轮椅推入诊室，咳嗽入夜为甚。

查体：双乳不对称，右乳较左乳明显肿大，右乳全乳胀满，9 ～3 点钟顺时针方向累及乳晕可触及一肿块，大小约12 cm×10 cm，皮色微红，质地偏硬，边界欠清，压痛，皮温稍高，12 点位距乳头1 cm处局部皮肤有轻微波动感，左乳无殊。双侧乳头无凹陷，无破损，无溢液。ALN（-）。双下肢胫前见片状暗红色红斑，稍高于皮面，皮温稍高。膝关节红肿。舌质红，苔黄，脉弦数。辅检：血常规：WBC：12.9×109/L ；CRP：120.6 mg/L；ESR：67 mm/h；HB：98 g/L；西医诊断：妊娠期乳腺炎；中医诊断：内吹乳痈；辨证：肝胃郁热，痰瘀互结证；治法：疏肝清热，化痰散结。拟柴胡清肝汤加减，方药如下：柴胡9 g、半夏9 g、陈皮9 g、黄芩15 g、赤芍15 g、丹皮9 g、当归12 g、皂角刺12 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、泽兰9 g、徐长卿10 g、金雀根15 g。水煎服，每日1 剂，7 剂。外治：金黄散外敷乳房肿块及下肢红斑。

一周后，2017 年4 月13 日二诊，患者精神好转，右乳疼痛减轻，肿胀感明显好转，肿块同前，双下肢胫前红斑开始消退，双下肢肿胀疼痛缓解，仍有关节酸痛，活动可，步入诊室，咳嗽加重。舌质红，苔薄，脉弦数。血常规：WBC：13×109/L；CRP：75.5 mg/L；ESR：44 mm/h；HB：100 g/L。予一诊方加射干12 g、桔梗6 g、甘草6 g、紫花地丁15 g、丹参30 g。水煎服，每日1 剂，14 剂。外治：金黄散外敷。

再二周后，2017 年4 月26 日三诊，患者右乳全乳肿胀消失，肿块同前，双下肢部分红斑渐消，关节酸痛好转，咳嗽好转，咽部不适，伴有头晕，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。血常规：WBC：10×109/L；CRP：34 mg/L；HB：86 g/L。继续中药治疗，辨证为气血耗伤、痰气阻滞证；治以益气活血，托毒生肌；拟托里消毒散加减，方药如下：黄芪15 g、当归12 g、白术10 g、茯苓12 g、薏苡仁15 g、淮山药15 g、赤芍15 g、丹皮9 g、忍冬藤30 g、丹参15 g、蒲公英30 g、徐长卿10 g、半夏9 g、 陈皮9 g、八月扎9g。水煎服，每日1 剂，14 剂。外治：金黄散外敷。

2017 年5 月11 日四诊，患者精神佳，右乳上方肿块较前质软，局部波动感，12 点位、9 点位距乳头1 cm、1.5 cm 处可见2 个溃破口，大小分别约0.5 cm×0.5 cm、0.3 cm×0.3 cm，疮面表面可见少量黄色脓性分泌物流出，周围皮色红、皮温高，伴色素沉着。左下肢胫前红斑已基本消退，右下肢胫前片状红斑范围较前缩小，稍高于皮面，皮温正常，无新发红斑，双下肢肿胀好转，咳嗽好转，自觉咽部有痰，胸闷。舌质淡红，苔薄腻，脉弦。血常规：WBC：9.1×109/L；CRP：正常；HB：89 g/L。产检未见异常。予三诊方去八月札、制半夏、陈皮，加用女贞子9 g、黄芩12 g、玄参12 g、桔梗6 g、甘草6 g，薏苡仁改为30 g。水煎服，每日1 剂，14 剂。外治：金黄散外敷。

后期，患者每半个月门诊随访一次，继予内服托里消毒散加减，外敷金黄散治疗。2017 年8 月顺利分娩，患者产一男婴，母婴体健，产后左乳正常哺乳。2017 年11 月9 日，患者末次就诊，右乳肿块僵硬感好转，左乳正常哺乳中，继予托里消毒散加减，水煎服，每日1 剂，14 剂，巩固疗效。服药后微信随访未见新发。

3 年后随访，未复发，母子健康。

2 讨论

2.1 中医学对妊娠期乳腺炎的认识

中医学认为，内吹乳痈的发生、发展与肝胃关系密切。肝藏血，主疏泄，足厥阴肝经上膈，布胁肋部，过乳头，入胸中；乳房气血的运行、乳汁的分泌均有赖于肝气疏泄有[6]。胃为“水谷之海”，足阳明胃经其直行者，从缺盆下乳内廉，司乳房；脾胃为气血化生之源，气血化源充足则乳房得之以养，外邪不得侵犯；木郁土壅导致的肝郁胃热为本病病机；乳头凹陷引起的乳络失于通畅是发病的基本条件[7]。“消”“托”“补”是中医外科治法总则[8]，初期以消为主，成脓后抽脓或切开排脓，后期清疮换药，是中医外科独创的方法。

该患者初诊时，为妊娠期乳腺炎的初期阶段，胎气旺盛，上冲阳明经，阳明经司乳房，过胫前，热毒上犯乳房，则红肿热痛，下循胫外廉，则发为胫前红斑，治疗以疏肝清胃，化痰散结，凉血活血，方用柴胡清肝汤加减。其中柴胡疏厥阴肝经之滞，又合黄芩散郁火消郁结；半夏、陈皮燥湿化痰，使热邪无所依附，同时陈皮又有疏肝理气之功；忍冬藤疏风散热、徐长卿祛风化湿，两药共用，加强通络止痛；蒲公英为治疗乳痈之要药清热解毒。当归、赤芍、丹皮、泽兰、金雀根通利血脉，以消瘀滞；二诊时患者咳嗽加重，遂入射干、桔梗、甘草以祛痰利咽；皂角刺其性辛散温通，以鼓舞气血，理气活血，同时具有消肿脱毒排脓之效，另有避免过用寒凉之品以致气血凝滞之弊。外治法则选用金黄散外敷消肿止痛。

经过积极有效的中医药治疗，患者的病情在3 周内迅速得到控制，此时乳房肿痛减轻，全身症状缓解，肿块开始变软化脓进入脓肿期，考虑患者妊娠期，暂缓脓肿穿刺引流及手术，以内治法为主，治以益气活血、托毒透脓，拟托里消毒散加减。其中黄芪、白术、茯苓、陈皮、山药健脾补气，脱毒排脓生肌；同时，黄芪可益气安胎，白术、陈皮可健脾安胎；当归、丹参活血补血；赤芍、丹皮清热凉血；薏苡仁即可健脾益气，又能利湿排脓，蒲公英、金银花清热解毒，避免邪热余留。结合金黄散外敷，全方共凑益气活血，清热透脓之效。

妊娠后期，患者右乳僵硬肿块，进入慢性迁延期，疗效缓慢，治以温阳益气，补血活血促进创面愈合，继予托里消毒散加减。服药过程中，患者病情稳定，直至顺利分娩。因此，不论是内治法还是外治法，妊娠期用药需要兼顾孕妇及胎儿的安全性。妊娠前3 个月以中医外治法为主[9]，妊娠中后期发挥中医药治疗的优势，成为可供选择的、相对安全有效的方法[10]。

2.2 现代医学对妊娠期乳腺炎的认识

妊娠期乳腺炎是哺乳期乳腺炎还是非哺乳期乳腺炎仍有争议[1]。而这类乳腺炎的分类归属问题，恰恰是治疗的关键。

现代医学认为，妊娠期乳腺炎多为细菌感染所致[11]，相当于急性化脓性乳腺炎[12]，属于哺乳期乳腺炎的范畴。吕佳奇等[11，13]对多例妊娠期合并急性化脓性乳腺炎的患者进行分析，发现多数为葡萄球菌感染，最多的为金黄色葡萄球菌，采用抗生素加穿刺抽脓或切开引流的方法，但对于是否正常分娩，产后是否复发，窦道口何时愈合均未提及。此外，也有文献报道妊娠期乳腺炎患者白细胞、中性粒细胞及CRP 均增高明显，但脓液培养为阴性[14-15]。本案例患者就诊时白细胞、CRP 均明显增高，使用抗生素治疗，临床症状无缓解，提示常规抗生素治疗效果不佳。卢文亮等[1]通过对23 例产前乳腺炎的病程、病理及脓液培养的结果与哺乳期乳腺炎进行对比，发现产前乳腺炎往往迁延难愈，病理示以淋巴细胞和浆细胞为主，有别于哺乳期乳腺炎所出现的大量中性粒细胞，此外，脓肿患者能培养出细菌的很少，因此推测产前乳腺炎可能是非哺乳期乳腺炎的特殊类型。杨颖等[16]也认为妊娠期乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的特殊类型。

妊娠期乳腺炎的发病机制可能是妊娠期泌乳素升高，激活乳腺异常分泌状态，增加导管内脂质物质蓄积，从而导致乳管周围炎性细胞浸润。王敏侠等[17]认为妊娠中晚期，乳腺腺泡细胞进行分化，成为含脂质的初乳细胞，开始泌乳状态，分泌物逐步增多。因此，国内关于妊娠期乳腺炎的报道大多发生于妊娠中晚期。然而，本案例患者发病于妊娠早期，临床较罕见。

目前，西医学对于妊娠期乳腺炎的治疗，主要包括抗生素、类固醇皮质激素[15，18]、免疫抑制剂[19-20]、外科引流[5，21-22]及手术等，但妊娠期这一特殊时期，应用上述方法可能导致胎儿发育问题、增加妊娠糖尿病、高血压等发病率[9]，目前治疗方法尚无统一标准。

2.3 妊娠期乳腺炎的国外报道

以“妊娠期乳腺炎/ 乳痈、产前乳腺炎”和“mastitis in pregnancy/antepartum mastitis”查阅国内外文献，其中有关英文文献11 篇，共12 例患者。有3 例采取哺乳期乳腺炎处理方式[5，21]，即抗生素联合脓肿切开引流术；有2 例单纯抗生素治疗[4，23]；有5 例实验室检测结果阴性[15，18-19，22，24]，采用皮质类固醇治疗之后，肿块逐渐缩小，临床症状缓解，但也有研究表明停用皮质类固醇治疗后复发率可达50%[15，20]。其中Kageyama 等[22]报道的1 例伴有下肢红斑和关节炎的妊娠期肉芽肿性乳腺炎患者，在皮质类固醇基础上加用了引流，该患者的血清粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的水平极高，Kageyama 等认为血清G-CSF 可能是一种诊断伴有结节红斑的肉芽肿性乳腺炎的生物标志物。上述12 篇英文文献中，6 例妊娠期乳腺炎患者病理诊断均为肉芽肿性乳腺炎，可见妊娠期乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎关系更为密切。采用上述的治疗方法，患者均正常分娩，但是随访的终点均为产后，即婴儿出生结束随访，对于之后婴儿和产妇的健康状况不得而知。

2.4 妊娠期乳腺炎的常见疑问

对于妊娠期乳腺炎的患者我们经常会有这样的疑问：①妊娠期乳腺炎治疗是必须的吗？Zhou等[25]认为对于孕期、哺乳期发生的肉芽肿性乳腺炎及临床症状较轻微的可考虑期待治疗；另有研究指出病程长，治疗过程复杂，病灶范围广的病人若未出现明显的发热、疼痛等主观症状，暂时予以观察，也是合理的。本例患者继发的全身症状严重，严重影响日常生活及胎儿健康，但通过中药保守治疗，获得满意疗效。②能否进行乳房磁共振检查。美国放射学院（American College of Radiology，ACR）核磁安全手册指出，目前没有数据表明核磁对发育中的胎儿有害，孕妇如果是在正常操作模式下进行的1.5T 或者3T 磁共振检查，且检查时间小于30 min，被认为是安全的；另外关于7T 磁共振的安全性目前尚不清楚[26]。北美放射学会认为，MRI 在正常临床使用中对胎儿是安全的[27]；美国妇产科学院（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）在孕期和哺乳期诊断影像学指南里指出，妊娠期MRI 检查与风险无关，但应该谨慎使用[28]；另一方面，造影剂中钆剂有致畸作用，钆可通过胎盘诱导胎儿肾脏纤维化，ACR 指出，不应常规给孕妇使用，需要充分评估风险效益比，只有绝对必要时方可使用[26]。③能否继续妊娠。答案是肯定的，通过上述案例的分析，不管采用西医的治疗方法或者中医的方法，患者均顺利分娩。本例患者不仅顺利生产，母子健康，而且随访3 年，未复发。④能否继续哺乳。Giugliani[29]认为维持哺乳对治疗乳腺炎很重要，对婴儿也是安全的。本例患者产后，虽右乳肿块未完全好转，但左乳可正常哺乳，哺乳过程未影响右乳正常恢复。

综上所述，对于妊娠期乳腺炎，中医药治疗能够安全有效控制病情，缓解临床症状，是治疗这一特殊时期发病患者的重要手段。妊娠期乳腺炎不影响胎儿发育，即便有较严重的全身伴随症状。无论采用中医治疗还是西医，治疗期间尽量选择安全性高的检查方法和治疗药物。妊娠期乳腺炎产后可以哺乳，痊愈之前可采用健侧乳房哺乳。