护士对癌症患者睡眠管理的质性研究

王 静,杨金红,周 伟,姜亦红,辛婷婷

(1.北京大学肿瘤医院 北京市100142;2.潍坊市人民医院;3.潍坊医学院)

我国整体癌症发病率居高不下,每年新发病例超过400万[1]。随着医疗水平的不断发展,肿瘤患者的生命得到延续,其生活质量愈加受到重视。肿瘤患者会出现多种躯体症状,严重影响患者生活质量[2]。睡眠质量是评估肿瘤患者生活质量的重要因素之一[3]。肿瘤患者在病程的各个阶段都存在不同程度的睡眠障碍[4]。有研究显示,睡眠障碍不仅会降低患者的免疫功能,还会直接影响患者康复,同时对患者的认知功能也会产生负面影响[5]。因此,解决肿瘤患者的睡眠问题至关重要。医务人员对肿瘤患者睡眠问题的重视程度,直接影响其睡眠质量[6]。护士作为住院肿瘤患者的直接照顾者及观察者,在肿瘤患者睡眠质量的管理中扮演重要角色。本研究的目的是了解肿瘤护士对癌症患者睡眠的认知、对癌症患者睡眠的关注、管理状况,以及影响护士对患者睡眠管理的因素,为下一步癌症患者睡眠管理提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法,于2022年3月1日～4月30日选取北京市某肿瘤医院及山东省某三甲综合医院肿瘤科的临床护士进行一对一深入访谈。纳入标准:①已经获得护士执业资格证书的护士;②有1年及以上工作经验的肿瘤临床护士;③自愿参加本次调查研究者。排除标准:在这2家医院学习的进修护士。尽量选取不同年龄、不同科室、不同受教育程度、不同护龄的受访者,以编码达到饱和为原则确定本研究最终纳入的样本量。所有受访者均知情并同意参加本调查。最终共访谈临床护士共18名。为他们编号为N1～N18。年龄 23～51岁;肿瘤护理工作时间1～31年;受教育程度:大专3名,本科13名,硕士在读2名;职称:护士1名,护师9名,主管护师6名,副主任护师 2名。

1.2 资料收集方法 本研究采用半结构式访谈法,对受访者进行一对一面对面的方式进行访谈,正式访谈前向受访者讲解本调查研究的目的、内容及方法,征得受访者的同意,签署知情同意书。双方约定时间,在相对安静的环境中进行访谈,访谈过程持续30～40 min,整个访谈过程进行录音或笔录。此录音或笔录只用于此项调查研究,保证不会披露受访者的身份及隐私信息。根据研究目的制定访谈提纲:①您对睡眠相关知识有何了解?②您觉得睡眠对肿瘤患者的治疗与康复有何影响?③您在日常工作中是否关注患者的睡眠?当发现患者睡眠异常,您是如何干预的?④您知道哪些睡眠评估工具?请您谈谈对这些评估工具的了解。⑤会有哪些因素影响您对患者睡眠的关注和干预?整个访谈过程,研究者认真聆听,以访谈提纲为中心展开提问,适当进行追问、复述和总结,做好录音及笔录。记录受访者的表情及肢体语言。

1.3 资料分析方法 访谈结束后,24 h内,将访谈内容进行详细转录。采用Colaizzi七步分析法,由2名研究者对转录内容反复阅读、分析、归纳、编码、总结,最后整理出护士对癌症患者睡眠的认知及对患者睡眠关注和管理情况的主题。

2 结果

2.1 主题1:睡眠相关知识不足

2.1.1 睡眠知识表浅 被调查的肿瘤科护士睡眠知识普遍缺乏。 N2:“我了解比较多的是失眠分类,嗯……也说不太清了,对其他的睡眠知识了解不多。”N3:“大概知道浅睡眠、深睡眠,成人每天睡眠需要6 h及以上。”N9:“只知道晚上9点到凌晨5点是有效睡眠时间。”N12:“睡眠分入睡期、浅睡期、中度睡眠期、深度睡眠期;睡眠的快慢分两个时相,有的时相会分泌生长激素,有的时相做梦。”N11和N13:“我知道有国际睡眠日,但不知道具体日期。”

2.1.2 评估工具未掌握 部分护士能了解个别睡眠评估工具名称,但不知晓具体内容。N2、N3、N9:“我知道有个阿森斯失眠量表(AIS),具体内容记不清了。” N5:“科里有个量表,但不太熟悉。”N1、N6、N17、N18:“不知道有什么睡眠评估工具。”N15、N16:“知道有匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI),但不清楚里面的具体内容。”

2.1.3 知识获取途径单一 护士的睡眠知识基本来自在校期间的学习,均希望能得到更多培训。N3、N4、 N13:“睡眠知识是在上学的时候学到的。”N5:“睡眠知识从学校课本上,还有科室小讲课学到的。”N6、N11:“睡眠知识没有培训过。”N8:“关于睡眠知识在学校里学过,工作后再没有系统深入的培训过。”N9:“觉得需要开一些线上班,学习一下关于睡眠方面的知识。”N9、N12:“我也想了解更多的睡眠知识。”

2.2 主题2:普遍知晓睡眠重要性 护士普遍知晓睡眠不但影响肿瘤患者生活质量,还会影响治疗过程及转归。N1:“如果患者休息不好的话,不利于治疗后的恢复,体力及精神方面都有影响。”N2、N12:“如果患者前一天睡不好的话,会引起第2天血压的变化,化疗有可能都会推迟。”N3、N5、N11“如果睡眠不好,第2天影响他的食欲,患者会烦躁,都不爱搭理你。” N7:“如果肿瘤患者睡得好的话,对伤口恢复有好处。”N8:“我觉得睡眠对肿瘤患者特别重要,良好的睡眠能消除疲劳,促进体力和精力的恢复,还能提高治疗效果,能有利对抗治疗带来的不良反应。” N10:“睡眠对肿瘤患者当然重要啦,我遇见过2例患者心态特别好,夜班我去查房的时候睡得呼呼的,第2天精神状态也特别好。那种黑白颠倒的,晚上折腾一晚上,白天再睡,第2天晚上又精神了,这样的患者自己挺遭罪,恢复得可慢了。胃部肿瘤的患者,睡眠不好会影响胃动力,容易导致胃瘫。” N9、N15:“睡眠对肿瘤患者非常重要,如果晚上睡不好,患者的心理压力会很大,会反复想一些事情,然后就会焦虑、抑郁,增加自杀、自残的倾向。”

2.3 主题3:管理行为欠缺

2.3.1 未量化、动态评估 肿瘤科护士对患者的睡眠都有关注,但评估基本凭经验,未借助工具进行系统化、规范化评估。 N1:“较为关注第2天将要手术的患者,因为他休息不好会影响血压。”N2(护士长):“我们对睡眠关注不够,我感觉关注睡眠最多的是夜班护士。”N3、N5、N9、N12:“对刚入院的患者,会询问在家睡眠怎么样,能睡多长时间,有没有服一些睡眠药?如果有睡眠问题,就会多关注。”N5、N10:“上夜班的时候,发现患者很晚还没睡,就询问他原因。”N8:“口服镇静药和安眠药的患者,我们会特别关注有没有跌倒风险,还会观察是否出现药物不良反应。”N11:“护士长比较关注患者的睡眠,每天早晨进行查房让我们关注患者的睡眠情况。”N14、N15:“晨间护理时会常规询问患者睡眠情况。”N17、N18:“作为护士长,要求护士都要关注患者的睡眠,(犹豫)也仅仅是强调,没有具体落实措施。”

2.3.2 干预措施参差不齐 肿瘤科护士掌握一定睡眠管理技能,会凭经验采取措施帮助患者改善睡眠。①睡眠教育。N2、N10:“我们会指导患者晚上泡泡脚,睡前喝点热奶,白天适当运动,都可以促进睡眠。”N5:“如果只是短期睡眠不好,我们会让他听一些轻音乐或者白天多活动,白天尽量少睡。”N8、N9、N11:“会建议患者听听音乐帮助睡眠。”N9:“会建议睡眠不好的患者睡前0.5 h别玩手机呀,放松一下自己的身体呀,别多想事情。” ②病因处理。N3、N5、 N6、N11:“患者晚上睡不着我们会跟医生说,医生会给开艾司唑仑。如果是因为疼痛影响睡眠,就对症处理疼痛。有些患者入院时就说睡不好,我们就会请康复科(睡眠门诊)会诊。”N12:“假如因为担心自己的病或者担心家里的事情睡不着,我会和他聊一聊天。” N14、N16:“化疗期间通常会用激素类药物,这些药物对患者的睡眠影响非常大。我会提醒医生及时调整用药。”N17:“首先会排除一下环境因素,再向医生汇报,医生会给他开氯硝西泮。” ③创造睡眠环境。N9:“一般我们晚上9点后就会要求病房熄灯,给患者营造一个安静的环境,操作时会做到四轻。”N16:“有的患者入院就说自己睡眠差,希望不要与打呼噜的病友住同一病室,我们安排床位时就会尽量照顾。” N15:“夜班发现有些患者玩手机,或者打游戏,就会提醒他们小点声。”

2.4 主题4:睡眠管理受多种因素影响

2.4.1 患者因素 部分患者对睡眠不重视、担心药物成瘾或增加经济负担。 ①患者认知不足。 N7:“给患者用助眠药,患者会犹豫,怕有成瘾性。怕服药时间长了,一旦停药更睡不着了。”N8:“不少患者睡眠有问题,但他们觉得环境突然变了,再加上生病本身会带来一些不舒服,睡眠不好是正常的。等这些因素消除了,睡眠自然会好,不用急着处理。”N8:“有些患者担心别人知道自己用精神类药物,是有精神问题,会有心理负担。”N2:“很多患者睡眠不好不会主动和我们说,她说不知道这种事儿也可以找护士。” ②经济考虑。N4:“肿瘤患者本来经济负担就重,他们会问睡眠药贵不贵,能不能报销。”

2.4.2 医护人员因素 医护之间配合不佳及对其他躯体症状的更加重视会影响医护人员对睡眠的关注和干预。N7:“睡眠虽然会影响生活及治疗,但还觉得是次要的。我们更关注疼痛,还有治疗、护理这些方面。” N7:“睡眠不好不会特别影响患者的生存时间,但是疾病会,我们关注的肯定就没那么多了。” N8、N14:“护士对睡眠的教育这一块确实不太够,一方面护理工作比较繁重,另一方面患者放化疗带来的恶心等症状比较突出,我们主要精力和时间主要都用来做这一方面的教育。只有针对睡眠特别异常的,特别需要药物干预的,才可能会进一步指导。” N7:“医生对年龄大的患者开助眠药物会很谨慎。” N3、N14:“医生对患者的失眠问题不是太重视,有时候和他们说患者睡眠不好,他们只是开点助眠药物,有时候会忙得忘了开,没有像疼痛那么重视。”

3 讨论

3.1 肿瘤护士需通过不同途径完善睡眠相关知识 本研究显示,肿瘤科护士普遍认同睡眠的重要性,但对睡眠认知表浅,与罗颖等[7]对ICU护士研究结果一致。肿瘤科护士知道睡眠的生理作用,与罗颖等[7]对ICU护士的研究结果存在差异。肿瘤科护士亦知道部分促进睡眠的方式,但对睡眠障碍的定义、睡眠周期、睡眠的治疗等相关知识了解较少。肿瘤科护士对睡眠知识的了解大部分是来自于在校期间学习,工作后较少接受系统培训。临床肿瘤护士自觉对睡眠相关知识的了解不能满足工作需求,渴望接受不同形式培训。建议护理管理者采取线上、线下多种形式的培训方式,让更多的护士能有机会接受睡眠相关知识培训,且争取医护共同培训,以促进医护配合。

3.2 睡眠工具的掌握及使用有待提高 全面准确评估是肿瘤患者失眠管理的基础,在基础护理工作中增加对患者睡眠的定量评估,能够让医务人员更加全面地了解患者的病情变化,及时进行干预。NCCN指南和CAPO指南中都强调定期筛查和动态评估的重要性。目前绝大多数评估工具经过临床验证,能简便有效地评估患者睡眠状况。本访谈发现,有部分肿瘤护士知晓有PSQI和AIS,但不了解量表的具体内容和适用范围。李繁荣等[8]推荐使用埃德蒙顿症状评估量表-修订版、Epworth思睡量表、PSQI、失眠严重程度指数等评估工具。埃德蒙顿症状评估量表(ESAS)是一个简短的、易于患者完成、较全面的包括晚期癌症患者常见症状的多症状评估工具,在多个国家被广泛使用,信效度良好,并逐渐被用在多项他评研究中[9]。 PSQI主要用于评估最近1个月的睡眠质量,18个条目组成7个因子,每个因子按0～3分计分,总分范围为0～21分,得分越高表示睡眠质量越差。此表是Buysse等[10]于1989年编制,由刘贤臣等人经过汉化,被证实此表有良好的信效度。Epworth思睡量表(ESS)由澳大利亚Johns[11]编制,分8个条目,主要针对日间思睡患者,筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍,已被翻译为中文和其他多种语言,具有良好的信效度。失眠严重程度指数量表(ISI)共7个题目,用于评估最近2周失眠的严重程度,具有良好的信效度,适合在国内对临床患者进行失眠评估[12]。而AIS能评估过去1个月、每星期至少发生3次的睡眠困扰情况,量表共8个条目,为国际公认的睡眠质量自测量表,具有较好的信效度和诊断效能,且具有简洁适用的特点。本研究显示,只有个别护士在科室统一要求下使用AIS筛查新入院患者的睡眠情况。护理管理者应向护士普及可行、有效的睡眠评估工具及其使用方法,促使护士主动正确地运用循证依据评估和发现患者的睡眠问题[13]。

3.3 睡眠健康教育策略需完善 睡眠健康教育是肿瘤相关性睡眠障碍干预的第一步。本调查发现,肿瘤患者对睡眠知识及助眠药物认知不足。护理人员要加强对肿瘤患者睡眠的教育,帮助其重塑正确和理性的认知观念,帮助患者养成良好的睡眠习惯。对患者进行认知行为干预,能有效促进患者睡眠。2016年美国医师协会发布的《成人慢性失眠障碍管理指南》强烈推荐所有成年慢性失眠患者均应接受针对失眠的认知行为治疗,作为慢性失眠的初始治疗[14]。睡眠卫生教育的内容包括:①保持有规律的作息时间。减少白天的卧床和睡眠时间,鼓励患者白天参加适当的户外活动和运动,避免在睡前3 h内进行中度及剧烈运动。有研究显示,白天缺乏光照是抑郁症、情绪低落和失眠的危险因素,每天获得足够的自然阳关会改善一个人的情绪和睡眠[15]。②保持安静、舒适的睡眠环境。有研究表明,温馨、舒适的环境给带给患者无声的关怀,使患者保持心情愉悦,并主动配合医生治疗,使病情尽快控制与康复[16]。所以在护理工作中要保持病房通风良好,消除异味,保持空气清新,温湿度适中,开夜灯。合理安排患者的操作及治疗,做好时间上的协调,集中进行各种操作。夜间查房动作、言语尽量要轻。尽量为患者提供一个安静、舒适的睡眠环境。对打鼾的患者尽量安排在单间。一项实践发展指南指出,推荐通过使用耳塞及眼罩改善患者睡眠的措施,此干预简单易行、花费低、 不良反应少。所以建议护士在不能保证安静睡眠环境的时候,为患者提供耳塞、眼罩。促进患者的睡眠[17]。③睡前避免使用兴奋性质的物质,如咖啡、浓茶、吸烟、饮酒等,睡前避免过量或进食不易消化的食物。④睡前避免容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的影视节目和书籍等。别带着烦恼入睡,半夜醒来不要看时间以免影响再次入睡。⑤护士向患者详细介绍药物的作用、用法、用量及常见的不良反应等,讲解私自停药或加减药量的危害,以提高患者用物的安全性及依从性。护士应对肿瘤患者的睡眠健康教育采取多种形式,不仅进行口头教育,还制作成手册或者短视频重复播放,以提高教育效果。

3.4 睡眠质量管理需要多学科团队支持 对癌症患者来说,引起患者失眠的因素很多,确诊带来的心理社会压力、治疗及疾病进展带来的不适症状,都会引起睡眠障碍。心理干预是肿瘤相关性失眠干预的基本措施,家属及医疗团队通过对患者表达支持、安慰和关心来进行心理疏导,可以提高患者应对肿瘤诊断及治疗的能力,可明显改善患者睡眠,并减轻由于失眠带来的焦虑[14]。肿瘤护士还可以通过正念减压疗法、正念认知疗法、各种冥想训练等提高患者的正念意识,提高患者对疾病的应对和适应能力,从而提高肿瘤患者的睡眠质量[18]。有研究显示,音乐疗法对促进患者的睡眠有积极的作用[19]。早期肿瘤患者进行有规律的有氧运动如快走、慢跑、游泳等,能改善不同类型的、处于不同治疗阶段肿瘤患者的睡眠质量[20]。中国传统运动气功和太极拳可作为一种补充疗法,对改善肿瘤失眠患者的睡眠质量有潜在的益处[21]。本研究显示,肿瘤科临床医生通常会单独选用氯硝西泮、艾司唑仑等苯二氮卓类药物帮助患者改善睡眠。《中国肿瘤心理临床实践指南》(2020版)强烈推荐使用非苯二氮卓类药物作为治疗失眠的首选药物,强烈推荐使用具有催眠作用的抗抑郁药物治疗伴有焦虑、抑郁症状的失眠患者。本研究发现,有临床医生对肿瘤患者的睡眠普遍不够重视,可能与工作忙碌、睡眠相关知识不足及助眠药物使用不熟练有关。NCCN指南提出,当出现难治的失眠症状和慢性失眠(>3个月)时应转诊至睡眠专科医生。在我国,像北京大学肿瘤医院就设有睡眠门诊,能为肿瘤患者的失眠问题提供专业治疗。临床工作中也发现,我国不少患者会寻求中医辅助治疗。指南提出药枕、按摩、药膳 和针灸有利于改善肿瘤患者的失眠[22]。有研究表明,常用的中医护理干预对失眠安全有效[23]。但这些干预实施需要专业的中医科医护人员的参与和指导才能更好地辨证施治。所以,建议肿瘤科医护人员、睡眠专科医生或精神科专科医生以及中医专业医护人员组建多学科团队,这样才会对肿瘤患者的睡眠质量管理有更好的干预效果。

综上所述,本研究对2所医院18名临床护士进行深度访谈,对肿瘤科护士睡眠管理相关知识及行为进行探讨与分析。肿瘤科护士能充分认识睡眠质量对肿瘤患者治疗与康复的重要作用,但睡眠相关知识表浅,睡眠评估工具未掌握,对患者的睡眠状况未进行量化、动态评估,对睡眠障碍患者缺乏系统教育,非药物干预及药物干预措施不全面,管理者需加强对肿瘤医护人员进行睡眠相关知识培训,需多学科合作,才能对肿瘤患者的睡眠进行有效管理。