案例需求导向式护理模式在髋关节假体周围感染行二次翻修术患者中的应用

李和婷,陈爱华,王 斐

(江苏大学附属医院 江苏镇江 212000)

临床调查显示,髋关节假体周围感染是髋关节置换术后较常见的并发症之一,首次经髋关节置换术后假体周围感染的发生率为2.5%～3.5%,主要与手术时间及患者体质相关[1]。现阶段,二次髋关节翻修术是临床主要治疗方案,通过取出假体清创,并将髋关节假体再次置入,以达到治疗的目的。但受疾病影响,骨关节功能损伤严重,加之病情危急,患者需长期卧床治疗,肢体完全制动,易发生感染、深静脉血栓形成等严重并发症,加重病情进展。传统护理针对临床病症入手,缺乏精准性和追溯性,无法及时针对影响假体周围感染的危险因素进行分析,导致病情反复。因此,针对上述情况,实施针对性干预措施是预防假体周围感染危险因素的关键,可改善患者临床症状。案例需求导向式护理即护理人员以循证理念为基础,对本院既往相关案件及文件进行综合整理分析,明确假体周围感染的危险因素,并将其作为护理的导向需求,从而制订针对性干预方案,以降低假体周围感染的发生率。陈梦欣[2]研究表明,通过对脑卒中偏瘫康复患者实施案例需求的导向式护理,可有效改善其肢体运动功能。本研究旨在分析案例需求导向式护理模式在髋关节假体周围感染行二次翻修术患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2022年1月31日我院收治的90例髋关节假体周围感染行二次翻修术患者作为研究对象。纳入标准:①患者符合《AAOS髋膝关节置换术后假体周围感染诊断指南解读》[3]中髋关节假体周围感染诊断标准;②经ETC骨扫描单侧核素浓聚或髋关节X线片显示存在假体松动(即假体周围出现>2 cm的连续透亮带);③患者存在与关节假体相通的窦道;④患者及家属均知情,并签署同意书。排除标准:①关节周围软组织和骨质严重受损,翻修不能改善关节功能;②合并严重免疫性疾病及凝血功能异常者,如骨质疏松等;③患者身体状况较差,对手术整复及手术治疗不耐受者;④合并全身严重感染者、终末期疾病,如败血症。将2018年1月1日～2020年1月31日45例患者设为对照组,男22例、女23例,年龄38～73(57.65±4.85)岁;受教育程度:高中20例,大专15例,大学及以上10例;损伤部位:左侧15例,右侧16例,双侧14例。将2020年2月1日～2022年1月31日45例患者设为观察组,男24例、女21例,年龄39～75(58.32±4.77)岁;受教育程度:高中18例,大专19例,大学及以上8例;损伤部位:左侧13例,右侧14例,双侧18例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 研究开始前将两组患者安置于不同病区,并如实告知患者,两组患者不相互交流,互不影响。

1.2.1 对照组 实施常规护理。护理人员汇总分析以往行髋关节置换术患者的病历资料,逐一分析髋关节假体周围感染的案例,从而明确感染危险因素,并结合患者病程进展与治疗现状制订针对性干预方案。①术前:护理人员密切观察患者的病情进展和生命体征,出现异常立即通知主治医生。向患者讲解髋关节假体周围感染二次翻修术的操作方法及注意事项,使其明确治疗的意义,以提高治疗配合度。②术中:护理人员协助患者选择舒适体位进行静吸复合麻醉,密切监测患者情况,协助主治医生正确放置、使用医疗器械。③术后:主动与患者交流沟通,理解患者感受,增强治疗信心;密切观察患者切口敷料及引流管情况;保持患肢外展中立位,两腿间放置软枕,侧卧时应健肢在下、患肢在上。配合主治医生检测相关指标,以维持水电解质平衡;为患者提供安静舒适的治疗环境,通过交流、深呼吸等转移注意力,以减轻疼痛,必要时给予镇痛药物。指导并协助患者进行适当功能锻炼,以预防关节僵硬、肌肉萎缩、血栓形成等;锻炼患肢的同时指导患者进行双上肢及健肢全范围关节活动和功能锻炼,病情允许情况下指导患者借助吊床和床栏更换体位或移动。饮食以清淡、高蛋白食物为主,少量多餐,忌烟酒、辛辣食物,多饮水。同时做好口腔护理和皮肤护理。

1.2.2 观察组 实施案例需求导向式护理模式。①明确影响因素。a.组建干预小组:包括本院关节外科护理人员及主治医生。组员参与干预方案拟订、最终修改及实施。b.设置关键词并查询文献:通过搜索万方和中国知网等文献数据库进行查询收集,检索与髋关节假体周围感染护理相关资料评定准则,查询日期2011年12月～2021年12月,关键词为“髋关节假体周围感染相关因素”“髋关节置换术”等。并针对相关案件整合,通过对文献和资料进行综合性分析后明确髋关节置换术患者出现假体周围感染的危险因素,制订相应预防需求,以此为基准拟订针对性干预方案。②分析案例。通过组员共同协商探讨,结合调查结果,分析引起髋关节假体周围感染的危险因素,包括危险时机、情绪变化及预后康复。③健康教育与心理指导。术前:通过文字或短视频的方式为患者及家属详细讲解髋关节假体周围感染等相关知识,告知患者按时服药、积极配合康复治疗、预后干预等的重要性;护理人员以短视频的方式为患者普及治疗成功案例,讲解不遵医嘱的严重后果。术后:护理人员与患者沟通时保持积极、热情的态度,在不间断的交谈过程中给予积极心理暗示,发现患者存在焦虑、抑郁等负性情绪时给予有效干预。④麻醉护理。护理人员转运患者或协助患者翻身时,秉承健侧翻身、伸直患髋的原则,确保患肢处外伸,抬高30°,双腿使用梯形枕固定。采用4人搬运法,即1人承担腰部、1人承担腿部、1人承担臀部、1人承担患者头部和胸部。⑤康复锻炼。术前护理人员指导患者进行床上双上肢及健肢全范围关节活动和功能锻炼。术后积极鼓励患者参与康复锻炼,根据其病程进展及恢复程度制订针对性髋关节功能训练方案。待麻醉清醒后即可开始踝泵训练,每组5 min,1组/h。术后第2天患者进行髋关节主动训练,如双桥运动,取仰卧位,双脚分开,屈膝抬高臀部,频率为每次10 s,10次/d。

1.3 评价指标 ①比较两组入院当日及出院前1 d 行为疼痛评分量表(BPS)评分。BPS包括面部表情、肢体活动、治疗适应性3个条目,每个条目以1～10分计算,分数越高表示疼痛感越强。量表的Cronbach′s α为0.864,评定信度与重测效度均为0.852,信效度较好[4]。②比较两组入院当日及出院前1 d症状自评量表(SCL-90)评分。SCL-90包含躯体化、强迫症状、人际关系敏感、焦虑、抑郁及精神病性等,分数越高表示心理健康总体水平越低。量表的Cronbach′s α为0.863,区间信度为0.812,信效度较好[5]。③比较两组入院当日及出院前1 d Harris量表评分。采用Harris髋关节评分量表进行评估,该量表包含疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(14分)、关节活动度(15分)4个方面,分数越高表明患者髋关节功能恢复越好。量表Cronbach′s α为0.863,量表重测信度为0.852,折半信度为0.842,信效度较好[6]。④比较两组并发症发生率,包括深静脉血栓形成、肺栓塞、关节脱节。深静脉血栓形成参考《下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践》[7]中诊断标准,表现为下肢肿胀、疼痛、小腿后方或大腿内侧有压痛感。肺栓塞参考《2014欧洲心脏学会急性肺栓塞指南》[8]诊断标准,主要表现为呼吸困难、典型的胸痛和咳血。关节脱位经CT等影像学检查,符合诊断标准,出现关节变形、肿胀和瘀血,伴剧烈疼痛及关节受限等症状。

2 结果

2.1 两组不同时间BPS评分比较 见表1。

表1 两组不同时间BPS评分比较(分,

2.2 两组不同时间SCL-90评分比较 见表2。

表2 两组不同时间SCL-90评分比较(分,

2.3 两组不同时间Harris量表评分比较 见表3。

表3 两组不同时间Harris量表评分比较(分,

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

目前,髋关节二次翻修术是临床治疗髋关节假体周围感染的有效手段之一,通过清除骨水泥及坏死组织,重新放置假体,达到治疗效果。患者经长期治疗,加之手术对机体造成一定损伤,导致术后假体周围感染概率较高,延长其治疗周期。传统护理从改善临床症状、降低风险的角度出发,未能及时针对干预过程中影响机体恢复的危险因素进行干预,导致患者病情反复发作。因此,需要实施针对性干预方案以实现改善髋关节功能的目的。本研究中护理人员对髋关节假体周围感染进行循证医学查询,对临床文献及本院既往治疗史进行综合性分析,明确导致假体周围感染的危险因素,并以此为干预的需求导向,制订针对性干预方案[9]。

随着人口老龄化增长及医疗水平不断发展,二次翻修术患者逐年增加。Harris量表作为二次翻修术的特异性测评方法,重点测评的是关节活动度及肢体功能的改善。因此,二次翻修术主要目的即为患者肢体功能及关节活动度的恢复。护理人员通过查询、分析文献及以往治疗案例,明确影响髋关节假体周围感染的危险因素,根据相关因素制订相应的预防需求,以此为基准拟订针对性干预方案,通过给予患者生理及心理双重照护,以多种形式开展健康教育及心理指导,为患者全方面普及二次翻修术的注意事项及实施方法;通过言语引导患者讲述自身担忧及治疗需求,提升患者治疗积极性,营造良好的治疗环境,从而确保手术治疗顺利实施。以案例需求的导向模式为基础,积极鼓励患者及家属踊跃参与,通过生命体征监测及术后体位干预,间接性增强机体免疫力,改善血液循环,从而有效减少术后并发症发生。充分的术前健康教育可缩短患者住院时间,降低术后患者再入院风险,促使患者早期进行安全的康复训练。通过双桥锻炼,可锻炼机体深层的小肌肉群,促进下肢血液循环,维持和改善外观正常活动姿势,达到身体平衡,提升躯干和肢体的活动范围和活动能力。本研究结果显示,实施案例需求导向式干预模式可改善患者的Harris量表评分,减少并发症发生,减轻患者痛苦及家庭负担。

二次翻修术的目的为缓解因髋关节假体周围感染所导致的痛苦,帮助患者早日回归正常生活。随着临床医疗技术逐渐发展,手术治疗已成为较有效的治疗方法,可减轻患者痛苦,但手术可引发机体产生应激反应,出现多种不良反应。本研究结果显示,观察组出院前1 d BPS、SCL-90评分低于对照组(P<0.01),与芮春梅等[10]研究结果一致,说明实施案例需求的导向式干预模式可有效改善患者心理状况,减轻疼痛。分析原因:该干预模式可最大限度使患者感受到人文关怀,为患者营造良好的治疗环境,通过医患密切合作提高护理效率,尽可能满足患者的治疗需求。通过鼓励患者积极分享治疗经验,结合以往治疗成功案例,提高患者治疗依从性和配合度。案例需求导向式干预模式不仅为患者营造舒适、温馨的治疗环境,使患者内心得到慰藉,同时也促进医患关系,增强患者信任感,从而改善患者的心理、生理情况。对不同受教育程度患者给予针对性健康教育,确保患者均能接受良好健康教育,使患者感受到被尊重和重视,从而缓解疼痛感、改善心理状态[10]。

综上所述,对髋关节假体周围感染行二次翻修术患者实施案例需求导向式干预模式,可减少并发症,减轻疼痛感,改善髋关节功能,为后续临床研究提供有效的参考价值。