围术期教育介入计划对老年髋关节周围骨折患者术后康复效果的影响

龚晓慧,柴 恺,王诗怡,计晓燕

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市 201112)

髋关节周围骨折是骨科常见病,好发于老年人,手术治疗是髋关节周围骨折的首选治疗方式,其中以髋关节置换手术应用最广泛。由于老年人身体机能减退,对术后康复护理知识缺乏了解,导致老年患者术后功能恢复效果欠佳。同时手术治疗存在许多不确定因素,术后并发症较多,如下肢静脉血栓形成、肺部感染、假肢脱落等,导致大部分患者在围术期存在焦虑、担忧等负性情绪,严重影响术后康复效果[1-2]。围术期教育介入计划是教育小组以患者和家属作为教育对象,通过有计划、有目的的健康教育指导,帮助患者向利于康复的方向发展的一种教育模式。该教育模式被广泛应用于消化内科,有效消除患者不良心理状态。本研究旨在分析围术期教育介入计划对老年髋关节周围骨折患者术后康复效果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月1日～2021年1月31日我院治疗的102例老年髋关节周围骨折患者为研究对象。纳入标准:患者年龄≥60岁;符合《骨科疾病诊疗指南(第三版)》中髋关节周围各类骨折的相关诊断标准[3];经过CT检查确诊;美国麻醉医师学会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准:肿瘤转移导致的病理性骨折或粉粹性骨折;假肢周围骨折;合并恶性肿瘤、血液肿瘤及重大疾病者;合并心、肺、肾等重要器官功能衰竭者;长期卧床患者;长期使用镇痛药物者;合并肺大泡、肺部感染、气胸患者;认知功能障碍、无法正常沟通交流者。采用计算机封层法将患者分为对照组和观察组各51例。对照组男34例、女17例,年龄(65.36±5.36)岁;受教育程度:初中及以下21例,高中16例,大专及以上14例;入院诊断:髋关节骨折21例,股骨骨折15例,胫骨骨折15例;合并症:≤1种36例,≥2种15例。观察组男32例、女19例,年龄(66.25±6.24)岁;受教育程度:初中及以下24例,高中17例,大专及以上10例;入院诊断:髋关节骨折19例,股骨骨折19例,胫骨骨折13例;合并症:≤1种37例,≥2种14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入研究对象对本研究内容知情同意,并获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。①对患者进行术前评估和常规检查,组织科室会诊,安排手术实践,制订术后康复计划。②对患者实施口头及书面形式的健康教育,主要教育内容为饮食指导、镇痛护理、心理疏导、术后注意事项讲解、康复训练指导等。健康教育实施时间分为入院当天、术前、术后以及出院前,给予康复指导,患者出院后1、2周进行电话或上门随访。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施围术期教育介入计划。组建教育小组,主要包括康复治疗师1名、护士长1名、责任护士5名,组员通过对患者进行评估,以患者和家属为教育对象。

1.2.2.1 入院当天 术前进行关节周围肌肉力量锻炼,嘱患者掌握健侧肢体锻炼技巧后再进行患侧肢体锻炼。①创伤股四头肌等舒张收缩训练:患者取仰卧位,双膝并拢屈曲90°,患侧肢体与健侧肢体保持同一水平面,快速将膝关节伸直,保持15 s,每组5～8次,5组/d。②非负重直腿抬高练习:患者膝关节尽量伸直,下肢前股四头肌肌肉用力收缩,踝关节背伸,将下肢缓慢抬高距地面10 cm,维持15 s,缓慢将直腿放平,每组5～8次,5组/d。

1.2.2.2 术前1 d ①床上大小便训练:预防术后便秘和尿潴留。指导患者臀部调高8～10 cm,将便盆从健侧肢体放置于臀下,告知患者避免患肢内收或外旋;鼓励患者术后多进食蔬菜和水果,防止便秘。②术后正确使用助行器:向患者发放助行器使用手册,护士根据视频讲解使用步骤;嘱患者使用助行器时,患肢先向前迈步后再移动健侧肢体与患肢同一水平。

1.2.2.3 术日 ①术后肢体摆放:术后6 h内取去枕平卧,患肢抬高20°～30°,指导患者患侧肢体保持外展中立位,外展角度20°～30°,双侧下肢间放置一梯形枕,保持膝关节和足尖朝上。②术后48 h内指导家属和患者密切监测远端肢体血液循环情况、足背动脉搏动、肢体颜色及温度等,如发现异常立即通知医生或护士。③呼吸功能锻炼:麻醉苏醒后,鼓励患者以吹气球的方式进行锻炼,吹气之前先深吸一口气,直至气球吹不动为止,5～8次/d。腹式呼吸锻炼,指导患者吸气至腹部隆起,呼气至腹部凹陷,一吸一呼为1组,每次8组,3次/d。④麻醉效果消失前,指导家属帮助患者进行向心性按摩;麻醉消失后,辅助患者完成跖曲背伸运动和股四头肌静力收缩运动。

1.2.2.4 术后2～4 d 指导患者进行早期功能锻炼。①髌骨推移:指导家属帮助患者将髌骨由内向外侧推移至极点后放松至髌骨复位,将髌骨由外向内推移至极点后放松至髌骨复位,15 min/d。②臀肌收缩练习:紧绷臀部肌肉并收缩大腿内侧肌肉,膝关节保持下压姿势,8～15 s后放松,3次/d。③屈膝屈髋练习:屈髋<45°,运动强度以不引起明显疼痛为宜,逐渐增加运动幅度。

1.2.2.5 术后5 d ①直腿抬高练习:练习步骤与术前训练一致。②卧位双足跟滑动练习:指导患者坐位,借助弹力带放置患侧腿足下,双手拉动弹力带,足跟向臀部方向滑动,动作缓慢,每次15组,3次/d。

1.2.2.6 出院前1 d 向患者及家属推送短视频,视频内容主要为术后10 d主要康复训练内容,包括站立位髋关节内收、等长收缩运动、平衡训练练习、三点支撑引体抬臀运动、强化股四头肌锻炼等,同时根据病情恢复情况适当进行负重练习,如沙袋练习。

1.3 评价指标 ①比较两组干预前后APAIS评分。于干预前、干预1周,护士采用中文版阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表(APAIS)对患者术前焦虑状态进行评估,该量表包括焦虑和信息需求2个分量表,其中焦虑分量表包含4个条目(4～20分),信息需求量表包含2个条目(2～10分),总分越高表明患者焦虑程度及信息需求量越高。量表Cronbach′s α为0.840,重测信度为0.746,表明量表信效度良好[4]。②比较两组干预前后Harris髋关节功能评分。于干预前、干预1周、干预4周,护士采用Harris髋关节功能量表评价。疼痛维度分别为无(44分)、弱(40分)、轻度(30分)、中度(20分)、剧烈(10分)、病废(0分)。功能维度包括日常生活(14分)、步态(33分)。关节活动度维度(5分)、肢体畸形(4分)。总分100分,分数越高表示髋关节功能恢复效果越佳。量表Cronbach′s α为0.811～0.904,重测信度均>0.9,表明量表信效度良好[5]。③比较两组并发症发生率,包括肺部感染、髋关节脱位、下肢静脉血栓形成。肺部感染:肺部湿啰音或肺实变体征,白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L,体温>38.0 ℃,呼吸道有脓性分泌物,同时在支气管内分泌物分离出新的病原体。髋关节脱位:髋关节疼痛明显,关节活动能力丧失,患侧下肢呈屈曲、内收、缩短畸形。下肢静脉血栓形成:采用便携式彩色多普勒超声检查,超声显示下肢静脉腔内有低回声,静脉管腔内不可见彩色血流信号,用手挤压下肢后仍出现彩色血流信号,静脉管腔直径增宽,且在用力挤压后不会回缩或静脉管腔内虽存在彩色血流信号,但充盈度较低,出现管腔充盈缺损等临床症状。

2 结果

2.1 两组干预前后APAIS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后APAIS评分比较(分,

2.2 两组干预前后Harris髋关节功能评分比较 见表2。

表2 两组干预前后Harris髋关节功能评分 比较(分,

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

髋关节置换手术是治疗髋关节周围骨折首选治疗方式,随着假肢人工材料及假肢结构的不断发展改进,目前已普遍应用于骨科髋关节疾病患者[6]。术后患者虽然疾病症状能够得到有效缓解,但大部分患者髋关节功能仍不能得到有效恢复。有研究调查显示,髋关节置换手术后患者关节腔内存在积液、积血等情况,术后并发症发生率为25%～45%,不仅增加治疗负担,同时影响患者身心健康[7-8]。髋关节周围骨折患者年龄普遍偏高,其认知水平、康复训练耐受度以及训练依从性较低,导致术后康复效果受到影响。此外,临床大部分患者不能坚持正确的康复训练方式,因此不断改进健康教育方式是提高患者训练效果的有效方式。

围术期教育介入计划是一种更具有人性化和针对性的教育模式,计划措施的核心是信息、心理疏导以及治疗后护理的连续,是患者住院后医疗信息、医护人员对患者实施的护理措施维持一种不间断状态,即患者在术前、术后至出院后仍能够接受系统、动态的健康教育,改善以往护理方式的专业思维固化,通过满足患者不同治疗及护理需求,最终形成的一种围术期教育计划[9-10]。本次研究结果显示,干预前,两组干预1周后APAIS评分低于干预前(P<0.05,P<0.01),观察组干预1周后APAIS评分低于对照组(P<0.05),与Jeon等[11]研究结果一致;说明围术期教育介入计划可为患者提供医疗信息,改善患者术前焦虑状态。分析原因:围术期教育介入计划通过医护人员演示、影像资料等方式促使患者接受有效的医疗信息,实施满足个体需求的阶段性健康教育,促使患者在入院当日即进行循序渐进的康复训练,消除其疾病不确定感,从而改善患者围术期焦虑状态。

本研究结果还显示,围术期教育介入计划对患者髋关节功能恢复重复测量方差分析显示存在交互、组间、时间效应(P<0.05);观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),与梁云云等[12]研究结果一致;说明围术期教育介入计划可为患者提供医疗信息,改善患者术前焦虑状态。分析原因:围术期教育介入计划以髋关节功能恢复、减少并发症为目标导向,充分调动患者的主观能动性,积极引导患者参与康复训练;创伤股四头肌等张收缩训练能够保持肌肉张力,增强肌肉力量,同时在肌肉收缩过程中带动髌骨向上运动,预防关节黏连,达到促进循环、消除关节腔内积液的效果[13];术后早期肢体摆放能够避免髋关节过度后伸或内收,有效保持髋关节处于接合状态,避免脱落;呼吸功能锻炼能够促使肺部充分扩张,恢复肺活量,增加呼吸肌活动度,提高手术耐受性,预防术后肺部感染并发症;臀肌收缩练习避免废用性肌肉萎缩,直抬腿与高抬腿练习能增强腿部肌肉力量,促进髋关节功能恢复;术后早期肢体按摩以及髌骨推移可促进膝关节周围血液循环,预防下肢静脉血栓形成。

综上所述,对老年髋关节周围骨折手术患者实施围术期教育介入计划,可缓解患者围术期焦虑情绪,促进髋关节功能恢复,降低术后并发症发生风险。