以“小柴胡汤”为“引经方”治肺纤维化

王 祺 孟 硕 李丁蕾 翟 娜

辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁沈阳 110034

肺纤维化是一种肺泡上皮持续性微损伤并伴异常修复的慢性、进行性和破坏性的肺间质性疾病[1]，主要包括特发性肺纤维化、过敏性肺炎、尘肺、结节病、药物和放射导致的纤维化等[2]，主要临床表现包括刺激性干咳、喘息、气短及进行性加重的呼吸困难，感染、严重外伤、自身免疫反应和药物不良反应等因素均能导致肺纤维化的发生[3]，其发病机制尚未完全明确，是全球公认的难治疾病之一。近年来中医对肺纤维化的中医病名归属、病因病机、治则治法等方面均进行了探索，但如何提高疗效，如何为患者带来新的治疗思路，仍需进一步研究。

1 肺纤维化中医病机

肺纤维化可归属于中医“肺痿”“肺痹”的范畴。《素问·痹论》记载：“五脏皆有所合，病久而不去者……复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”表述外感之邪侵袭皮毛，久病复感于邪，五脏受侵，外邪袭肺，肺络痹阻，气机升降失和，气血不畅，日久不愈，而致恶寒发热、咳嗽、喘息、胸闷、胸痛等，终成“肺痹”。张仲景在《金匮要略》中首次提到“肺痿”：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沬者何？师曰：为肺痿之病……息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫”，指出肺痿是一种病位在肺的以短气、唾涎沫为主症的虚损之病[4]。肺主一身之气，肺朝百脉，可调节全身之气机，协助心血运行。若肺气亏损，无法助心行血，血液运行不畅，阻于肺络则成瘀，致肺病日久不愈[5]。加之肺宣发肃降功能失调，阴液耗竭，此时若脾胃虚损，脾失健运，不能灌溉四旁布散津液，无法散精上输于肺，肺失濡养，虚火趁虚而入，致肺燥津枯，发为肺痿。

肺痹、肺痿不是孤立存在，可视为同一疾病的两个阶段，在一定条件下可相互转化，互患为病，肺痹日久，由实致虚，可逐渐转化为肺痿；肺痿气虚，运化无权，推动不利，因虚致实，亦能导致肺络痹阻[6]。故临床应用不可拘泥于一味强调虚实，肺纤维化中医病机复杂，夹虚夹实，须随症辨之。

2 “引经方”意义

归经指药物功效归属、趋向于某脏腑、经络或特定部位的定位、定向理论[7]。有学者重视气味归经学说，以归经学说阐释方剂，认为方剂也有归属、趋向于某脏腑或经络的选择性作用，明末傅仁宇、傅山不仅以方剂归经理论阐释方义，更依此创方、用方[8]。《伤寒论》中方剂借由所治病证的表、里、半表半里之定位而有了方剂的一个粗略归位[9]。“半表半里”包括少阳、膜原及三焦[10]，《伤寒论》中虽未名言“归经”与“引经”，但在临床中却大量地运用了这种方法。现代亦有学者重视归经理论，提出“引经方”的靶向定位概念，认为归经理论在中医的诊疗应用可以是单味药，亦可以是由多味中药共同组成的方剂[9]。基于中药归经理论，严谨辨别部位及脏腑经络的差异，将引经药物进一步划分为引经药与引经方，归纳形成立体引经结构，精准遣药，最大程度发挥药效[7]。现代医家通过总结某方剂的脏腑经络归属以及部位归引，将该方剂作为一个整体予以应用，谓之“引经方”[11]。相较于单味中药而言，多味中药组成的方剂通过君臣佐使与七情合和等配伍，发生相须、相使的变化，具有针对性更强、靶向性更好，个体化治疗更突出的特点，能够精准地将药物引入六经、脏腑经络、卫气营血以及三焦等部位。

3 以“小柴胡汤”为引经方治疗肺纤维化意义

3.1 调畅气机

肺主气司呼吸，肝藏血司疏泄，肺主肃降，肝主升发，二者在生理上的联系主要体现为调节人体气机升降。气机升降协调互用，是人体气血调和、气机调畅的重要因素。《素问·灵兰秘典论篇》讲：“肺者，相傅之官，治节出焉”，意指肺为调治气息的关键。然，人身之气，其调在肝[12]。肝为刚脏，为气之枢纽，具有升发向上的功能。《血证论》提到：“木之性于疏泄”，意指肝的主要生理功能为疏泄，肝气升发方能使气血调和、气机条达，使气出纳升降有序，无郁逆壅滞[13]。肺以化生为主，肝以藏摄为主，肝调节全身血量的分配，血运的内在联系一旦失调，肝肺之间便会产生“瘀”“痰”等病理产物[14]，痰瘀又可互生，二者又可以进一步加重气滞、气虚，如此形成恶性循环，使得病情进一步发展。故肝肺调节气机功能的正常，有助于人之周身气血流行。小柴胡汤归经属少阳，包括足少阳胆经、手少阳三焦经，脏腑归于胆和三焦，可疏肝解热、开郁调气，令肝胆得平，肺脾得安。

3.2 和解少阳，疏利三焦

肺纤维化日久难愈，病程缠绵，久病耗伤正气，若复感外邪，正邪分争，出现少阳枢机不利，可致气机升降失常，进而气血运行不畅，周而复始，则痰瘀难消。少阳是初生的一阳之气游离出入之所，故叫半表半里。三焦敷布之所，主宰着太阳肤表的抗寒与阳明之里的耐热机能，三焦起到这二者间的转枢、整合调节作用。若三焦不利，气化失职，内外失和，导致这一功能紊乱，致郁火内生，游火上炎，诸症出现。三焦为水液代谢的主要通路，是疏泄、通调人体表与里之间广大区域的气液之府。肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑共同影响水液在体内的升降运动。其气机运转均需肝胆升发之气的疏泄有权。小柴胡汤为和解少阳之剂，服之能扶正驱邪、宣通内外、疏利三焦、调达上下、和畅气机。《伤寒论》言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，其病位多在三焦，而和解少阳，疏利三焦是其法则。小柴胡汤可通过调畅枢机，使客邪转枢外出[15]；通过疏利三焦，使气血正常运行，使已生之痰、饮、水、瘀等邪气在内化解。

3.3 疏肝解郁

《症因脉治》云：“肺痹之成因……或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣”，体现情志内伤亦为肺痹发生的致病因素。七情太过或不足均可伤及脏腑、经络、气血，出现阴阳失调。一旦气机逆乱，则气血运行不循常道，水津不能四布，或气滞，或血瘀，或水停，或痰生[16]。明代有医家提出：“七情内伤，郁而生痰”，《吴鞠通医案》曰：“有肝郁者，必克脾，脾受克者必停饮”，均表明痰的生成与肝郁关系密切。《古今医统》中有：“郁为木性不舒，遂成郁结，既郁之久，变证多端”。《医編》中讲：“百病皆生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣”。现代学者也认为肝气郁结会导致诸疾峰起[4]。肺纤维化患者病情反复，病程久，常伴心情抑郁。肝喜条达而恶抑郁，故长期情志不畅，可影响肝之疏泄，肝气郁而不达，则血行不畅，经络不通，致血瘀内停。“痰”“瘀”等病理产物又会影响气机的运行。故七情均可致病，但以伤肝最甚[17]。小柴胡汤能引胸胁调畅全身之气郁，能调节神经功能，稳定情绪[18]，具有疏肝理气、安神解郁之效。

4 以“小柴胡汤”为引经方治疗肺纤维化临床应用

4.1 痰瘀互结合桂枝茯苓丸

痰、瘀是肺痹的致病因素，也是肺痹主要的病理产物。肺痹早期机体因感受风寒湿邪，出现正气抗邪、正邪交争之势，同肺纤维化早期炎症表现类似。肺纤维化早期炎症表现为浆液蛋白和脱落的上皮细胞在肺泡腔内堆积，以及肺泡壁由于血管扩张、渗出，导致细胞浸润呈弥漫性增厚，出现血管渗出、细胞浸润等，亦同肺痹“痰、瘀”等病理产物相似[4]。故肺纤维化虽常表现为干咳、少痰，但“痰”在疾病发生中的作用亦不容忽视。肺纤维化的常见原发病包括类风湿性关节炎、肺结节病等。类风湿关节炎病理变化关键是痰、湿、瘀阻滞筋脉[19]，病属中医学“痹证”范畴。肺结节病属中医学“积证”“积聚”“肺积”等范畴[20-23]。类风湿关节炎与肺结节病常继发肺纤维化。瘀血是体内血液凝聚停滞所形成的病理产物。痰是津液代谢障碍形成的病理产物，两者异形而同源，常相互转化、相互影响[24]。“痰、瘀”在肺纤维化的病情发展中贯穿始终，治以积极化痰消瘀。桂枝茯苓丸是《金匮要略》中具有“活血化瘀，缓消徵块”作用的经典名方，“癥瘕积聚”的发生常常是因为情志抑郁加上饮食内伤，损伤了肝脾，导致脏腑失调、气机阻滞、瘀血内停，瘀血在体内停留的时间久了就会结成块，成为癥瘕积聚。《伤寒论》中记载：“妇人中风七八日……此为热入血室。其血必结……发作有时，小柴胡汤主之。”由此可知，小柴胡汤可入血分[25]。故将小柴胡汤作为引经方，与桂枝茯苓丸合用，小柴胡汤针对肺纤维化病机，调气机、畅情志、疏三焦，使得气行血自行，减少痰、瘀形成；桂枝茯苓丸针对肺纤维化病理产物痰、瘀，破瘀消痰，两方合用，使瘀散经通，邪气透解[26]。

4.2 气阴亏虚合麦门冬汤

肺纤维化病性属本虚标实。痰浊瘀血为其标，肺肾气阴亏虚为其本[27]。肺纤维化晚期肺泡数量明显减少，由于大量纤维结缔组织增生而导致受累肺组织收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，同中医学中“肺热叶焦，痿弱不用”[4]。《肘后方》讲到“麦门冬汤，治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴。”《金匮要略》中有“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。《腹证奇览》云“大逆，乃咳剧而气逆之谓。”“上气”，表现为呼吸急促或喘息之类的症状。“咽喉不利”，是因咽喉内病症阻塞而呼吸不顺畅。根据经文“止逆下气”四字可知，麦门冬汤主要以呼吸急促和咽喉部症状为治疗目标。干燥综合征亦属肺纤维化常见原发病，主要临床症状包括眼干、口干，气阴两虚为其常见证型。部分医家认为先天之阴藏之于肾，后天之阴本之于胃，养胃阴实则充肾阴[28]。马锦地[29]在整理治疗肺纤维化的文献中发现，麦门冬汤的应用频率最高。麦门冬汤虽能滋养津液，但若表里出入之气运行涩滞，枢机难以和利，则津液亦难以输布。小柴胡汤擅长疏解半表半里之气机，与麦门冬汤合用能使气行通利、津液充沛，可获和解枢机、润肺止咳之效[26]。

4.3 阳虚水泛合真武汤

肺纤维化患者晚期常合并肺癌、感染、心力衰竭、低蛋白血症、肾功能不全，常有胸腔积液或肢体水肿等表现。肺主气，肺为气之主；肾纳气，肾为气之根。肺肾同源，肺气亏虚日久必损伤肾气而致肺肾两虚。肾脏是一身阴阳之根本，具有温化水湿之功能，为水之下源。肾脏虚衰，无力化气行水，肾失纳气、主水之机能，则肺肾不能调节一身津液及水液的生成、分布和运输。津液、水液输布障碍，属中医“饮病”病范畴。饮的发病机制总属阳虚阴盛，其形成多由脾肾阳气素虚，水液转输蒸化无力，使得阳虚水泛又输化失常，水饮停积[30]。《尚论篇》论真武汤证曰：“少阴肾中之真阳飞越，亟须静摄归根；阳既归根，阴必翕然从之；阴从则水不逆矣”。此种生气，实为五脏根元之动力，即所谓生阳。若生阳不能归根，则水气亦无法收摄而致上逆。《伤寒论条辨》曰：“真武者，北方阴精之宿，职专司水之神；以之名汤义取之水。然阴寒甚而水泛滥，水有制而阴寒退。”意在用真武一法以摄少阴上逆之水，制体内阴寒，既暖少阴肾水，健太阴脾土，又调养厥阴肝木[31]。三焦是人体水液运行的主要通道，即水道。三焦水道不利，引起水液输布与排泄失常，则产生痰饮、水肿等病变[32]。应用小柴胡汤为引经方，取其疏利三焦之性，令水饮有路可行，二者合用，使得已生之饮得去，未生之水得止。

5 结语

肺纤维化以正气不足为病之本，痰浊瘀血为其主要病理产物，亦是发病的关键因素，故“虚”“痰”“瘀”贯穿于疾病的始终，治疗上当固本与祛邪同行，根据本虚标实的侧重在遣方用药时有所偏倚。小柴胡汤“归三焦，走气分，入血分”[9]，具有调畅气机、疏利三焦、疏肝解郁之效。以“小柴胡汤”为“引经方”治肺纤维化，合桂枝茯苓丸以消痰瘀之结，或使已生之痰瘀有路散行，或阻未生之邪实聚而再成；合麦门冬汤以调气阴两虚，或使培补之气畅通运行，或促新生之津液得以输布；合真武汤以治阳虚水泛或令三焦之枢得以调畅，或助重生之阳得以制水。诸方合用，以利更大程度发挥治疗作用，提高治疗效果。然肺纤维化中医病机复杂，临床应用不必拘泥于一味强调此法，须灵活遣方，随症辨之。