2型糖尿病患者低血糖恐惧感影响因素研究进展

邱佳佳 蒋 升

新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830000

血糖控制在目标范围是医患双方共同的目标，但糖尿病患者在血糖管理过程中严格控制血糖会有发生低血糖的风险。低血糖经历不仅会导致生理上的不适，而且会给患者心理带来一定影响。糖尿病患者因低血糖发生时所带来的不适体验及其对生命的潜在威胁会产生低血糖恐惧感（fear of hypoglycemia，FoH）[1]。FoH 的患者由于对低血糖发生的担心，会采取限制运动、减少胰岛素用量、大量进食等行为维持高血糖[2]。研究表明，FoH 是患者血糖控制的主要障碍[3]。适度的FoH 对糖尿病患者的管理是有益的，可帮助患者提前做好防护，尽可能避免低血糖的发生。但是较高水平的FoH不仅会给患者生活质量[2]、治疗依从性[4]、睡眠[5]及自我管理能力[6]等带来负面影响，还会增加长期并发症的发生风险。这给患者的生活及糖尿病血糖管理、个人经济带来一定的危害，因此有必要针对糖尿病患者从FoH 这一心理层面出发，对FoH 的起源、测量量表、发生现状、影响因素进行归纳总结，为临床工作提供参考。

1 FoH起源及测量量表

FoH 这一概念最早在20 世纪70 年代由Weiner 等[7]学者在针对1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者的调查问卷及半结构式访谈中首次提出。他们发现糖尿病患者为避免低血糖会采取相对宽松的血糖控制方式，也证实了FoH 是存在于糖尿病患者中的一种心理现象，且影响血糖控制。

FoH 测量量表：1987 年Cox 等[8]在对158 例T1DM 患者的调查中研发出低血糖恐惧调查量表（hypoglycemia fear survey，HFS），用以评估及量化糖尿病患者FoH 程度。目前应用较多的是2011 年作者在HFS 基础上修订的（hypoglycemia fear survey-Ⅱ，HFS-Ⅱ），包括行为量表和忧虑量表2 个子量表，行为量表共15 个条目，主要是对为避免低血糖发作及其严重后果所采取的预防措施的描述，如使空腹血糖保持在8 mmol/L 以上，保证外出有人陪同等；忧虑量表共18 个条目，主要描述患者对低血糖发作所特有的担心，如担心发作时周围没有人帮助，担心身边没有食物，或者发生事故等。总量表共33个条目，每个条目为4 分，总分在0 ～132 分，得分越高表示FoH 程度越高。总量表的Cronbach’s α系数为0.94，忧虑量表及行为量表的Cronbach’s α系数分别为0.94 和0.85，该量表已被翻译成多种版本，并得到广泛使用。由于行为量表中的条目内部一致性较差，故可仅使用忧虑量表来评估FoH。国外学者于2011 年研制的低血糖恐惧量表-15（FH-15），共15 个条目，操作方便，该量表总分为15 ～75 分，≥28 分即认为存在FoH[9]，国内中文版FH-15 临床截断值为30.5[10]。

近年来国内学者进行了对低血糖恐惧量表的修订及研发。2015 年我国学者穆纯[11]在HFS-Ⅱ基础上汉化及修订了中文版低血糖恐惧调查表，包括中文版忧虑量表和行为量表，总量表共23 个条目，较HFS-Ⅱ简便。由于行为量表的信效度不理想，故多单独采用忧虑量表。忧虑量表采用Likert 0～4分的5级评分方法，最高分为52分，得分越高，提示FoH 水平越高。2019 年许洪梅等[12]研制了低血糖恐惧-行为量表，该量表包含19 个条目，有较好的信度和效度，为FoH 的测量提供了新的参考，适用于我国2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，但还需要增加样本量进一步研究，以上两项量表[11-12]均有待解决临床截断值问题。

2 FoH现状

国内一项横断面调查研究提示，患者FoH 程度排名前4 位的是：没有意识到低血糖、身边没有食物、独自经历低血糖、感到头晕眼花，相应的应对措施排名前4 位的是进食大量零食、每天频繁监测血糖（6 ～7 次）、使血糖保持在8 mmol/L 以上、限制体力活动[13]。这些结果可能揭示了T2DM 患者最担心的与低血糖相关的情况。包頔等[14]基于690 例60 岁以上T2DM 患者的问卷调查发现FoH 的发生率为44.8%。国内另一项纳入494 例住院T2DM 患者的研究发现FoH 发生率为17.4%[15]。由于采用评估量表、研究对象不同，FoH 的发生率有所偏差。FoH 主要与患者个人认知有关，不同的个体，可能会表现出不同的恐惧行为。一项质性研究提出部分患者认为，低血糖的急性后果比高血糖状态更可怕[16]。基于这些发现，患者正确认识和独立处理低血糖的能力对于改善其血糖水平具有重要意义。因此，临床工作者应对T2DM 患者进行有效的糖尿病健康教育，使其了解低血糖的原因、症状及低血糖的应急处理，以便有效减少FoH 的发生。

3 FoH的影响因素

3.1 人口学因素

研究发现[14，17]，女性FoH 高于男性，可能与女性患者多关注细节有关，因此在临床工作中应多关注及评估女性患者心理状况。有关研究[18]显示独居、社会支持缺乏也会导致FoH，另有研究[4]提出单身、经济情况差、文化程度低、缺乏体育锻炼的T2DM 患者FoH 较高。目前关于年龄对T2DM 的影响尚在争论中。一项研究认为年龄负向影响FoH，在经历过低血糖的患者中，年轻患者往往比老年患者有更多的心理负担[19]。Wang 等[13]报道，T2DM患者中60 岁以下患者的FoH 水平高于60 岁以上者，而王亚君等[20]发现年龄越大，FoH 越严重。因此年龄对FoH 的影响是复杂的，可能与不同年龄组的社会责任、认知等不同有关系。

3.2 心理因素方面

焦虑这一心理特质与FoH 有关。低血糖发作时症状有时与焦虑症状难以区分，这可能会导致患者焦虑发作时误认为低血糖发作，故采取“过度补偿行为”以使血糖升高。一项针对T2DM 患者的中介模型研究认为焦虑与FoH 呈正相关[21]。另外焦虑、沮丧情绪、糖尿病特异性痛苦的增加可使FoH水平增加，糖尿病患者经常面临压力源，这些压力源会影响糖尿病护理并导致FoH[22]。医护人员应及时了解患者心理状态，给予心理疏导干预。

3.3 疾病相关因素

3.3.1 病程 赵影等[23]研究发现，病程正向影响FoH 水平，研究者解释原因为随着病程的延长，患者发生低血糖的次数较多或逐渐出现并发症，导致其自身经济、身心压力增大，因此FoH 水平比较高。另有研究指出病程与FoH 呈负相关[24]，但也有研究发现不同病程分组之间FoH 程度并无统计学意义[21]。综上所述，病程与FoH 的关系尚不明确，可能与研究者采用的FoH 评估量表不同有关，同时也提示FoH 与病程可能存在非线性关系，因此需要更多的研究去探索。

3.3.2 低血糖发作频率 黄硕果等[18]研究表明，低血糖发作次数越多，FoH 水平也越高。由于经历过低血糖的患者更了解低血糖发生相关的身心体验及严重后果，因此他们对低血糖的发生有更多的恐惧及害怕。Nicolucci 等[25]对1323 例T2DM 患者研究发现，近4 周中，无低血糖发作的患者中有4.8%对低血糖存在恐惧，而低血糖发作1 ～3 次及发作3 次以上患者，对低血糖存在恐惧患者分别为25.6%、39.6%，随着低血糖频率的增加，FoH 水平也随之增加。

3.3.3 低血糖严重程度 国内一项研究[24]发现，严重低血糖是FoH 的负向影响因素，该项研究发现，与症状性低血糖及无症状低血糖相比，严重低血糖患者低血糖忧虑量表得分最高。其原因可能是严重低血糖患者可能发生昏迷或生命危险，这种经历往往使患者更加记忆犹新，对心理产生更大的影响。医护工作者应指导患者如何自行管理低血糖，提高所有患者的自主应急能力，增加他们独立面对低血糖的信心。

3.3.4 低血糖感知受损 反复低血糖可导致低血糖 感 知 受 损（impaired awareness of hypoglycemia，IAH）。IAH 无法通过自主感觉及低血糖早期预警症状，可增加患者严重低血糖事件的发生率，从而导致其FoH 水平上升[26]。向T2DM 患者提供健康教育、佩戴动态血糖监测仪可能是减轻FoH 的有效方法。

3.3.5 夜间低血糖 夜间低血糖是FoH 的影响因素。一般将00 ∶00 ～06 ∶00 时发生的低血糖称为夜间低血糖，李双等[27]研究发现经历过夜间低血糖的患者FoH 程度更高，分析其原因可能是夜间低血糖常发生在睡眠中，患者及医护人员不易发现，这不仅影响患者睡眠质量，还会对患者的生命造成潜在威胁。

综上所述，FoH 是一种复杂现象，现有研究指出T2DM 患者的FoH 受到人口学因素、社会心理因素、疾病相关因素等影响，但目前的研究结果仅能解释FoH 原因的一部分，在以后的研究中，尚需纳入更多潜在因素。目前需结合已知的影响因素，在糖尿病护理标准中引入FoH 筛查，加强监测并及时发现FoH 患者，给予个性化的帮助，以改善糖尿病的代谢和治疗效果。