利伐沙班对股骨颈骨折的老年糖尿病患者髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的影响*

罗德军 张兆尧 何发友 朱庆茂 杨博

(简阳市人民医院, 四川 简阳 641400)

静脉血栓栓塞也称为深静脉血栓形成(Deep-vein thrombosis,DVT),是引发腿部触痛和疼痛的原因,常在腿部深静脉内形成斑块凝块[1-3];髋关节置换术后患者未接受适当的治疗最常引起的并发症就是DVT[4-5]。随着手术的种类和侵袭程度的不同,血管手术DVT发生率为1.7%～30%;静脉淤滞、高凝状态和静脉瓣均能够引起DVT的形成[6]。DVT治疗主要包括家庭治疗、下腔静脉滤器、溶栓和血栓切除术[7-8]。近期研究表明,使用抗凝剂(如利伐沙班)在治疗DVT方面具有很高的疗效和安全性[9-10]。由于糖尿病为老年人中最常见的疾病且并伴有较高髋部骨折的风险,因此,本文主要研究利伐沙班对股骨颈骨折的老年糖尿病患者髋关节置换术后预防DVT形成的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院于2018年9月—2021年6月收治的236例股骨颈骨折老年糖尿病患者,根据是否加用利伐沙班将患者分为观察组(加用利伐沙班)和对照组(不用利伐沙班),每组118例患者。纳入标准:①年龄≥60岁。②符合糖尿病、股骨颈骨折诊断标准。③无手术禁忌证。④患者及家属知情同意本次研究,自愿参与配合本次治疗。排除标准:①合并严重心肺肝肾脏器质性疾病。②存在感染、凝血功能障碍的。③有认知障碍或精神疾病,不配合治疗。④合并其他疾病影响本次研究结果的患者。

1.2 治疗方案 观察组患者术前每天服用三七口服液(10 mL/次),每天3次,去伤片(3粒/次),每天3次,利伐沙班片剂(10 mg/次),每天1次。手术前一天,中止上述常规疗法,转而使用物理措施治疗,如下肢静脉泵、加强弹性袜等。对照组患者除了不服用利伐沙班外其他治疗方式均与观察组相同。

1.3 凝血状态 在入院当天,手术前一天(术前)和手术后一天(术后),每位禁食患者共收集3 mL静脉血,然后观察血栓弹力图(TEG)的参数变化情况。①反应时间(R时间):从检查开始到TEG的振幅达到2 mm的时间,也是从注射到容器到凝血的时间,正常范围为12～27 min。②血凝块形成时间(K时间):凝血酶时间,即从R到TEG的振幅达到20 mm的时间,代表凝块形成的速度,正常范围为3～14 min。③AlPha角(α):两个交叉的TEG曲线形成的角度,表示凝血酶的形成速度,纤维蛋白的形成越快,正常范围为14°～46°。④最大幅度(MA):TEG两侧距离最宽,与纤维蛋白原含量和血小板质量相关的凝块强度反映,正常范围为42～63 mm。⑤血栓弹性(G):正常范围3.2～7.1d/c,高凝状态由高于7.1d/c的G值表示。⑥凝血指数(CI):正常范围为-3～+3,高凝状态由+3以上的CI表示。

1.4 凝血功能检查 在入院当天,手术前一天和手术后一天从每位患者收集的3 mL静脉血,以3000 r/min离心分离后在冰箱(2～8 ℃)中保存分离的血浆。CA1500自动凝血分析仪用于检测血红蛋白、血小板、PT、APTT的术前和术后变化。

1.5 DVT的形成 手术2天后进行常规彩色多普勒超声检查下肢DVT的形成。根据Lensing等[11]提出的诊断标准进行DVT诊断:膝盖以下的DVT称为远端DVT,髌静脉以上的DVT称为近端DVT,整个腿的DVT称为下肢DVT。然后将患者分配到DVT和非DVT组。

1.6 并发症 术后48 h记录患者的并发症,如轻度出血、血肿、皮下瘀斑、切口出血等。

1.7 随访 患者术后随访至2021年12月,以门诊和电话的形式进行随访,236例患者均参与随访。记录健康信息(性别、BMI、吸烟史和高血压病史),术前检查指标(血小板计数、白细胞计数、血红蛋白含量、凝血指数和CDDU术前诊断),手术指标(髋关节置换术、术前预防性抗凝治疗、假体类型和术中失血),术后指标(术后机械抗凝和踝关节泵运动类型)。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组118例,男性56例,女性62例;年龄65～75岁,平均(70.8±4.21)岁;右侧股骨颈骨折66例,左侧股骨颈骨折52例。对照组118例,男性50例,女性68例;年龄66～76岁,平均(71.2±4.15)岁;右侧股骨颈骨折70例,左侧股骨颈骨折48例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组血栓弹性描记图(TEG)比较 入院当天两组患者R时间、K时间、α角等TEG参数间比较差异无统计学意义(P>0.05);术前,与对照组相比,观察组R时间延长,α角、MA和G降低(P<0.05),K时间和CI比较差异无统计学意义(P>0.05);与术前相比,观察组术后R时间、K时间延长,α角、MA、G、CI降低(P<0.05),见表1。

表1 两组血栓弹性描记图的比较

2.3 两组围手术期凝血功能比较 术前两组血小板、血红蛋白数量及PT、APPT比较差异无统计学意义(P>0.05);术后,观察组血小板、血红蛋白含量、PT和APPT低于对照组(P<0.05)。 与术前相比,观察组术后PT、APPT、血小板和血红蛋白含量无明显变化(P>0.05),而对照组术后PT和APPT延长,血小板和血红蛋白数手术后显著增加(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期凝血功能比较

2.4 两组DVT的发生率比较 在观察组118例患者中,有6例阳性DVT患者,其发生率为5.1%;对照组118例患者为DVT阳性22例,发生率为18.6%。对照组DVT发生率显著高于观察组(P<0.05)。

2.5 DVT组与非DVT组的一般资料 单因素分析显示,DVT与非DVT组之间BMI,血红蛋白含量,凝血指标异常,髋关节置换,假体类型,机械抗凝类型和踝关节泵运动指数比较差异均有统计学意义(P<0.05),而在性别、吸烟史、高血压、血小板、白细胞数,术前下肢静脉条件和术前预防性抗凝等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 DVT危险因素的Logistic回归分析 术后出现DVT作为因变量,进行单因素分析,P>0.05指标行Logistic回归分析,结果表明BMI>25、凝血指标异常、使用骨水泥型股骨假体、高血红蛋白含量以及手术后非脚踝泵运动是DVT的危险因素,见表3。

表3 DVT危险因素的Logistic回归分析

2.7 两组术后并发症比较 两组轻微出血、血肿、皮下瘀斑发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);对照组切口出血时间长于观察组(P<0.05),见表4。

表4 两组术后并发症比较

2.8 典型病例 男性2例,女性1例,右侧股骨颈骨折2例、左侧1例,入院即给予利伐沙班抗凝预防静脉血栓治疗,完善检查后均行髋关节置换术,患者恢复良好,住院期间及出院后随访均未发生DVT,见图1～3。

图1 68岁男性右侧股骨颈骨折X线影像图

图2 80岁女性右侧股骨颈骨折X线影像图

图3 84岁男性左侧股骨颈骨折X线影像图

3 讨论

利伐沙班是一种口服抑制剂,其在预防和治疗血栓栓塞性疾病方面提供了优异的抗凝治疗[12],临床中主要用于静脉血栓栓塞[13],在使用中不需要常规凝血监测,且具有与标准治疗DVT相同的高效力和更高的安全性[14]。在比较利伐沙班和肝素临床疗效时发现,利伐沙班治疗在全膝关节置换术后和全髋关节置换术中具有更多优势[15]。据报道,与低分子量肝素相比,全髋关节置换或膝关节置换术后使用利伐沙班治疗具有较低的症状性静脉血栓栓塞发病风险[16]。TEG被认为是估计凝固性的有益方法[17-18]。有研究表明高血小板计数可能导致高凝状态[19]。利伐沙班作为抗凝血剂,以浓度依赖性方式引起PT、APTT延长,从而降低凝血酶形成的速率[20]。本研究结果表明,利伐沙班可降低糖尿病患者血液高凝状态,降低DVT发生率。

有研究认为,DVT患者的平均BMI高于非DVT患者[21];髋关节疾病患者的异常凝血指标可能为引起血栓栓塞现象的危险因素[22];血红蛋白高于12.5 g/L的人被认为具有较高的高凝状态风险[23];使用小腿肌肉泵将血液泵送到心脏,踝抽吸锻炼被广泛地进行以防止DVT[24]。本研究Logistic回归分析结果显示,DVT的危险因素为BMI>25、凝血指标异常、使用胶结股骨髋关节假体、高血红蛋白含量、非踝关节泵运动,与上述他研究者的研究结果相一致。

综上所述,髋关节置换术后,利伐沙班可有效预防老年糖尿病患者股骨颈骨折的DVT形成,提高患者临床治疗效果。为进一步提高临床疗效,我们认为需要进一步研究利伐沙班是否可用于血液的稀释,从而更好地了解利伐沙班预防老年糖尿病股骨颈骨折患者髋关节置换术后DVT形成的机制。

4 结论

利伐沙班可有效预防老年糖尿病患者股骨颈骨折髋关节置换术后的DVT形成,提高患者临床治疗效果。