改良完壁式乳突切开术联合鼓室成形术治疗老年中耳胆脂瘤疗效及对听力恢复的影响*

朱玉博 徐艳红 李威 朱荣飞 罗茜

(雅安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,四川 雅安 625000)

中耳胆脂瘤是角质化鳞状上皮异常积聚于上、中鼓室及乳突等部位的良性病变,具有侵袭性生长特点,侵袭范围广,可导致患者听力降低甚至丧失,还可引发面神经性面瘫、颅内感染等严重后果[1-2]。中耳胆脂瘤可分为仅发病于儿童的先天性中耳胆脂瘤和可同时发病于儿童和成人的后天性中耳胆脂瘤,前者发病罕见。国外调查发现,中耳胆脂瘤在10～19岁年龄段发病率最高,其次为老年人群,尤其是在2007—2008年到2017—2018年的10年间,60岁以下的各年龄段发病率无明显变化,而60岁以上的人群发病率增幅高达50%,老年中耳胆脂瘤患者随人口老龄化的加剧而不断增加,应引起临床重视[3]。手术切除是中耳胆脂瘤公认的首选治疗手段,治疗目的是在清除病变的基础上进行听力重建[4]。目前临床用于治疗中耳胆脂瘤的术式较多,常用术式为切除外耳道后壁的开放术和保留外耳道后壁的完壁式乳突切除术+鼓室成形术;其中,开放术式更有利于彻底清除病变,但术后并发症较多,完壁式手术则更有利于维持或改善患者听力,但复发率高[5-7]。近年来,随着医疗设备和技术的不断发展,部分学者在开放式手术、完壁式手术基础上提出了改良术式治疗中耳胆脂瘤[8-9]。改良完璧式术式是结合完壁式术式与开放术式的术式,但目前关于该术式治疗中耳胆脂瘤疗效的相关研究较少。基于此,本研究分析改良完壁式乳突切开术联合鼓室成形术的疗效,供临床参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2021年3月我院收治的118例老年中耳胆脂瘤患者临床资料进行回顾性分析,按照手术方式的差异分为完壁式组58例和改良组60例,所有患者均存在耳流脓、听力下降等症状。纳入标准:①参照欧洲耳科与神经耳科学会和日本耳科学会制定的中耳胆脂瘤定义、分类、分期内容[10],经临床表现、影像学检查诊断为中耳胆脂瘤。②单侧患耳。③年龄≥60岁。④符合完壁式与改良完壁式手术治疗适应证。⑤首次接受手术治疗且顺利完成手术。⑥术后至少随访12个月,临床资料完整。排除标准:①合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等重疾。②诱发脑膜炎。③存在其他影响听力的疾病或近期有耳毒性药物应用史。④有精神疾病史或存在认知障碍。⑤随访失访。

1.2 方法 患者在手术治疗前均剃除耳周及外耳道软骨段毛发,清理外耳道杂物、分泌物,使用医疗酒精棉片清洁外耳道、耳廓及周围皮肤。手术均由同一医师操作,患者均在气管插管全麻条件下进行手术,患耳向上,取耳后切口。完壁式组患者行完壁式乳突切开术联合鼓室成形术,取耳后切口,剥离外耳道皮瓣至充分暴露颧弓根,以筛区为标志,使用电钻开放鼓窦,保留并磨薄外耳道后壁,完成单纯乳突切除,仔细观察病变组织位置,清除病变;开放上鼓室与后鼓室,联合径路去除上鼓室病变,清除中鼓室、下鼓室、后鼓室病变;彻底清理病变后,探查鼓室,观察听骨损伤状况,若听骨链完整无病变、活动度良好则予以保留,若听骨链存在破坏时则需根据听骨链破坏程度以自体砧骨或人工听骨重建听骨链,采用颞肌筋膜夹层法修复鼓膜,于鼓膜放置适量抗生素明胶海绵,再修建筋膜自骨耳道皮瓣下放置于残存鼓膜内侧,袖状外耳道、鼓膜上皮瓣复位,碘仿纱条填塞外耳道,常规引流,逐一清洗缝合术腔。改良组患者行改良完壁式乳突切开术联合鼓室成形术,经耳后切口剥离外耳道皮瓣至充分暴露颧弓根,使用电钻经筛区开放鼓窦、乳突、上鼓室,将外耳道后壁磨薄,清除病变,随后轮廓化乳突,经耳内沿上鼓室外壁适当磨除部分外壁骨质,实现耳后、耳内双侧协同清除上鼓室病变的目的;再经外耳道适当磨除近鼓室处的外耳道后壁,暴露面隐窝及后鼓室窦,从而经耳内清除病变;探查咽鼓管是否通常,两窗功能是否正常,观察听骨损伤状况,若听骨链完整无病变、活动度良好则予以保留,若听骨链存在破坏时则需根据听骨链破坏程度以自体砧骨或人工听骨重建听骨链,采用颞肌筋膜夹层法修复鼓膜,于鼓膜放置适量抗生素明胶海绵,再修建筋膜自骨耳道皮瓣下放置于残存鼓膜内侧,袖状外耳道、鼓膜上皮瓣复位,碘仿纱条填塞外耳道,常规引流,逐一清洗缝合术腔。两组患者术后切口均常规加压包扎,隔日更换耳部敷料;给予常规抗感染,于外耳道塞入浸有抗菌药物的纱条,每日或隔日更换纱条至外耳道无渗出液,获得干耳;术后3 d均卧床休息,减少头部活动,术后7～8 d拆线,术后12 d抽出外耳道内填塞的碘仿纱条。术后3、6、12个月均定期复查听力,叮嘱患者若有异常即立即回院复查,所有患者均至少随访至术后12个月。

1.3 观察指标 ①患者一般手术资料,包括手术时间、干耳时间、二次手术情况、术后复发情况。②术后6个月,参考《耳鼻咽喉头颈外科》[11]内容,根据患者干耳、鼓膜愈合、听力恢复及并发症状况评价疗效。显效:干耳、鼓膜愈合良好、无严重并发症,气骨导差<10 dB;有效:干耳、鼓膜愈合良好,气骨导差10～20 dB;无效:未达到显效、有效的标准甚至听力下降;总有效例数以显效和有效例数计算。③听力恢复情况:术前及术后12个月,患者均进行纯音听阈测试,测试结果包括气导、骨导、气骨导差。④并发症:统计患者术后12个月出现的并发症情况,包括感染、眩晕、味觉减退等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、患侧、虚拟CT耳镜情况的资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者一般手术资料比较 改良组患者手术时间长于完壁式组,干耳时间短于完壁式组,二次手术率、术后复发率低于完壁式组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者一般手术资料比较

2.3 两组患者疗效比较 改良组患者治疗总有效率为93.33%,高于完壁式组的81.03%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者疗效比较[n(×102-)]

2.4 两组患者听力恢复情况比较 术后12个月,两组患者气导水平、骨导水平及气骨导差较术前均降低,差异有统计学意义(P<0.05),但同一时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者听力恢复情况比较

2.5 两组患者并发症情况比较 术后12个月,两组患者均未出现脑膜炎、面神经损伤、迷路炎等颅内、外并发症,改良组患者术后并发症发生率低于完壁式组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者并发症情况比较[n(×10-2)]

3 讨论

中耳胆脂瘤是中耳炎中的一类,临床表现为患者耳内长期流脓、有恶臭及鼓膜穿孔等,瘤体诱发的反复感染和炎症常导致临近区域的骨质吸收[12]。老年中耳胆脂瘤为成人胆脂瘤,近年发病率呈明显上升趋势,且其发病机制复杂,角质化鳞状上皮异常增生、入侵、侵蚀、复发等病理生理过程的机制尚不完全清楚[13]。虽然中耳胆脂瘤属于发展缓慢的良性病变,但中耳毗邻听骨及面神经、前庭神经等重要神经的解剖结构,病变侵袭相关部位后可导致患者听力丧失、面瘫、颅内感染等严重后果,因此,临床主张应尽早积极治疗该疾病[14]。

目前中耳胆脂瘤的有效治疗手段为外科切除,术式众多,包括开放术腔鼓室乳突根治术、完壁式鼓室成型乳突根治术、重建外耳道的乳突根治术等,不同术式均可维持或改善患者听力功能,但不同术式疗效存在差异,也有不同的不足之处[15-16]。既往已有不少研究[17-18]比较了开放术式与完璧术式的疗效,开放术式的不足是手术造成的外耳道后壁缺失易使患者出现较多术后并发症,也严重影响耳部美观;完璧式手术则属于微创术式,该术式虽保留了患者外耳道后壁,但切除范围相对受限,存在更高的复发和感染风险。因此,临床仍需考虑如何在彻底清除病变的同时最大程度地恢复中耳通气功能,减少手术导致的耳部畸形[19-20]。而将开放术式与完壁式术式有机结合的改良完璧式手术能够良好地保留外耳道后壁,适当去除上鼓室外侧壁的一部分而不做面神经鼓索神经三角的开窗,在达到彻底去除病变要求的同时保留了外耳道和中耳功能的必要结构[21-23]。目前尚缺乏该术式与完壁式术式在中耳胆脂瘤中的疗效比较。本研究通过回顾性分析118例老年中耳胆脂瘤患者临床资料比较两种微创术式的疗效差异,结果显示,相较于完壁式组患者,改良组患者术程更长、二次手术率和术后复发率更低,而治疗总有效率更高,说明采用改良完壁式乳突切开术联合鼓室成形术治疗老年中耳胆脂瘤能够获得较完壁式手术更好的疗效,复发风险更低,这与改良完璧术式下中耳结构和病变部位暴露更彻底,更有利于彻底清除病变有关[24]。此外,分析两种术式对患者听力恢复情况及术后并发症情况的影响结果显示,两组患者纯音听阈测试结果较术前均得到明显改善,但组间并无明显差异,且改良组患者术后并发症发生率较完壁式组更低,说明改良完壁式手术在老年中耳胆脂瘤治疗中与完壁式手术一样能够改善患者听力功能,且更有利于减少并发症的发生,原因在于改良完壁式手术术腔虽较完壁式有所扩大,但仍保留了维持外耳道和中耳功能的必要结构,有利于听力恢复[25]。值得注意的是,改良完璧式手术尚未形成系统的操作规范,术中需要经耳后和耳内协同操作方可实现彻底清除病变,且术中打磨近鼓室外耳道后壁时易损伤临近的面神经,操作风险较大,对术者手术操作技巧及显微镜角度要求较高,这也是该术式较完璧式手术术程更长的主要原因。本研究受限于回顾性研究分析,样本量较少,随访时间较短等因素,有待进一步改进。

4 结论

改良完壁式乳突切开术联合鼓室成形术能够在在不影响耳部解剖结构基础上完整清除病灶,治疗老年中耳胆脂瘤的疗效确切,有利于改善患者纯音听力、减少术后并发症,但该术式对术者手术技巧要求较高,否则实际操作中可能导致病变清除不彻底。