骨桥栓桩与界面螺钉固定前交叉韧带重建移植物胫骨端的临床价值对比*

李强 胡勇 范志航 程松苗

(四川省骨科医院膝关节运动损伤科,四川 成都 610041)

近年,膝关节前交叉韧带(Anterior cruciate ligament,ACL)断裂发病率越来越高,前交叉韧带断裂不仅会影响患者的运动能力,若治疗不积极会导致半月板撕裂甚至骨关节炎[1]。关节镜下前交叉韧带重建手术具有手术切口小、手术疗效确切,已经成为治疗前交叉韧带断裂的金标准[2]。移植物胫骨端固定方式繁多;目前,胫骨端界面螺钉固定是主流的固定方式,但费用较高。同时,随着疾病诊断相关分类(Diagnosis Related Groups,DRGs)制度的出台实施,临床急需一种安全有效且价格低廉的固定方式。胫骨端骨桥栓桩是一种除了编织肌腱缝线外无需任何内植物的固定方式,我科从2018年底开始使用骨桥栓桩技术固定前交叉韧带重建患者移植物胫骨端,取得良好临床疗效。本研究拟回顾性对比分析在关节镜下前交叉韧带重建手术中采用骨桥栓桩与界面螺钉胫骨端固定的临床效果,为临床选择安全、可靠且价格低廉的手术方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集了2019年7月—2020年12月我科临床诊断为单纯膝关节前交叉韧带断裂后行关节镜下前交叉韧带重建手术患者700例。根据移植物胫骨端固定方式,分为骨桥栓桩组(380例)及界面落钉组(320例)。纳入标准:①单纯初次膝关节前交叉韧带断裂。②年龄<60岁。③BMI<27 kg/m2。④术前胫骨端骨量检测T>-2.5。排除标准:①合并半月板及其他韧带损伤或合并膝关节周围或影响负重需要卧床的下肢骨。②既往存在膝关节手术史。③合并其他系统严重疾病者。本研究通过医院伦理委员会审查,所有纳入患者均是在充分告知病情及治疗方式后自愿加入且完成随访。

1.2 手术方法及术后处理 所有患者均由我科副主任医师独立完成。骨桥栓桩组患者胫骨端移植物采用骨桥栓桩固定,界面螺钉组患者胫骨端移植物采用界面螺钉固定,两组其余手术操作及术后处理方式相同。具体操作:手术在常规麻醉及术前准备下进行,仰卧位腿架分别固定于90°和120°,止血带一般压力为230～260 mmHg,常规方法取腱,编织做成5～6股备用,要求直径8～9 mm,长度要保证不少于8 cm,移植体两端分别用骨科高强度缝线环形缝合3 cm。然后,在70°关节镜(美国linvatec)下进行,建立胫骨骨隧道及胫骨隧道,引入移植体后,横穿钉固定股骨端。骨桥栓桩组手术方法:在胫骨隧道的下方2 cm处钻孔,建立骨隧道,将韧带缝合线部分引入并做骨隧道栓桩固定,见图1。界面落钉组手术方法:在拉力器的帮助下扩孔,拧入隧道同直径的界面螺钉,见图2。逐层缝合,皮肤皮内缝合,弹力绷带从足尖部向近端包扎至大腿中段,松止血带。术后予以积极镇痛、预防血栓治疗、早期功能锻炼等治疗。

图1 骨桥栓桩固定

图2 界面落钉固定

1.3 评价指标 记录两组患者在围手术期手术时间、胫骨端切口长度、住院时间、住院费用。所有患者术后第3月、第12月均至门诊随访。随访内容及评价指标:①膝关节正侧位MRI检查,根据Peyrache等[3]方法,在PACS上测量胫骨隧道内口、中段直径,采用骨隧道扩大绝对值(即骨隧道直径减去钻头直径)评价胫骨隧道大小。②采用Lysholm 评分表评定膝关节功能。③采用轴移试验、KT-1000测量仪测量关节松弛度。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 骨桥栓桩组中男性296例,女性84例,年龄19～54岁,平均(28.6±7.04)岁,BMI 19.5～26.3 kg/m2,平均(23.22±1.88)kg/m2;左膝关节160例,右膝关节220例;运动伤274例,生活及交通意外86例。界面螺钉组中男性267例,女性53例,年龄16～48岁,平均(29.27±8.06)岁,BMI 18.9～25.5 kg/m2,平均(23.21±2.05)kg/m2;左膝关节139例,右膝关节181例;运动伤156例;生活及交通意外64例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者围手术期情况对比 两组患者围手术期手术时间、胫骨端切口长度、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术后关节力线均良好,无膝内外翻及严重不稳定情况,所有患者均未发生感染,术后Lachman试验均阴性。所有患者术后3个月、12个月均得到随访,平均随访时间17个月(12～28个月)。

表1 两组患者围手术期情况对比

2.3 两组患者术后胫骨隧道扩大绝对值比较 两组患者术后3个月、12个月骨隧道扩大绝对值比较差异均无统计学意义(P>0.05),但两组术后12个月胫骨隧道扩大绝对值均大于术后3个月(P<0.05),见表2。

表2 两组术后胫骨隧道扩大绝对值比较

2.4 两组患者术后膝关节Lysholm评分比较 两组患者组内术后3个月、12个月膝关节Lysholm评分比较差异均有统计学意义(P<0.05),两组患者组间术后3个月与术后12个月膝关节Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后膝关节Lysholm评分比较分)

2.5 两组患者术后膝关节松弛度比较 两组患者术后12个月轴移试验结果及KT-1000测量值比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者术后轴移试验和KT-1000测量结果比较

2.6 两组患者手术费用比较 骨桥栓桩组患者总费用(26621.9±1474.5)元,界面螺钉组患者总费用为(31232.7±1326.7)元。界面螺钉组手术费用显著高于骨桥栓桩组(t=-6.43,P<0.05)。

3 讨论

膝关节前交叉韧带断裂发病率逐年升高,需要及时诊断和治疗,否则可导致半月板撕裂和创伤性骨关节炎[1]。目前,关节镜下前交叉韧带重建手术已经成为治疗前交叉韧带断裂的金标准,自体腘绳肌腱移植或骨-髌腱-骨移植重建前交叉韧带是主流术式。其中,自体腘绳肌由于取腱区无并发症,特别是在长期随访中,更少出现膝前疼痛和肌肉缺损,越来越受欢迎[4]。移植物胫骨端固定方式很多,如金属螺钉拴桩固定、锚钉固定、界面螺钉固定、骨桥栓桩固定、横穿钉固定、悬吊钢板固定等等,其中胫骨端界面螺钉固定是主流的固定方式。然而,临床研究发现,移植物胫骨端固定方式不同,手术临床效果、并发症及费用也存在较大差异。例如,金属螺钉栓桩固定虽能有效固定移植物胫骨端,但远期可能出现皮肤磨损、滑囊炎等不适,甚至有二次手术取出金属内固定及胫骨隧道扩大风险,目前应用较少[5];横穿钉固定、锚钉固定虽能更牢靠固定移植物胫骨端,但锚钉固定费用高,适用性和经济性不强,不同锚钉使用技术要求较高,且有骨折及断钉的风险[6-7];界面螺钉固定是目前使用最多的移植物胫骨端固定方式,能适应各种骨质条件的胫骨隧道,且能挤压肌腱让其与周围骨质充分接触,在生物袖套的作用下也能减轻对移植物的切割,但对肌腱有切割损伤风险,且翻修时不易取出,部分患者存在迟发免疫反应[7-9]。骨桥栓桩采用4 mm克氏针在胫骨隧道外口远端2 cm处钻孔,直角钳分别由两端向中心建立骨隧道,形成骨桥,预置引线,待移植物股骨端固定后将同一组肌腱两端的缝线中的一端通过引线穿过骨隧道,与未穿过骨隧道的一端打结固定。本方法不使用除肌腱缝合线以外的任何内植物,费用低廉,操作简单,学习曲线短,患者临床疗效与目前胫骨端广泛使用的界面螺钉一致,但无移植物切割风险,且翻修时操作简便,对新移植物影响小等[10]。

在ACLR中无论选择何种移植体和何种内固定方式,雨刷器效应或蹦极效应在所有ACLR中几乎不可避免[11-12]。Lee等[12]研究认为挤压螺钉相对与悬吊固定在ACLR胫骨端移植物固定具有明显优势。本研究随访我院近期部分前交叉韧带重建术后患者发现,术后3个月、术后12个月骨桥栓桩和界面螺钉患者的胫骨隧道扩大情况比较差异无统计学意义,且两种固定方式在术后3月时不会导致胫骨隧道扩大;然而,随着时间增加均有进一步扩大的风险,都可能无法避免雨刷器效应。

ACLR术前轴移分级为高度的术后部分患者有可能出现重建的张力下降韧带松弛或轴移阳性,表现为患者在回复运动后出现“错动”感,这是患者对重建手术不满及无法重返赛场的重要原因[13-15]。孙睿等[16]在动物尸体实验中证实,无论是骨桥栓桩技术还是界面螺钉技术,两者对于术后轴移和关节松弛无明显差异。两种固定方式术后轴移检测中,两组患者均为低度轴移,均均不存在高度轴移,且术后3个月、术后12个月膝关节功能 Lysholm评分比较差异无统计学意义,恢复活动、重返运动时的关节稳定性均较好,表明骨桥栓桩和界面螺固定均可取得满意的临床手术治疗效果。

膝关节前交叉韧带重建术中使用骨桥栓桩固定方式仍然存在一些局限性。例如,Eysturoy等[17]通过回顾研究发现,相对于金属螺钉栓桩复合其他方式固定,无论是单纯骨桥栓桩还是界面螺钉固定,翻修风险均略有升高。对于部分废用性骨质萎缩疏松患者,骨桥栓桩建立骨桥和打结时均有造成骨桥骨折的风险,建议存在明显骨质疏松的患者直接使用界面螺钉固定或者复合固定[18-19];对于明显肥胖或局部软组织丰富的患者,局部丰富的软组织在一定程度上影响了栓桩的紧张度,建议存在明显肥胖或体脂高的患者直接使用界面螺钉或锚钉固定[20];对于体脂低、软组织覆盖薄的患者,骨桥栓桩在骨皮质表面可触及,可能诱发局部软组织激惹不适感,其他内固定方式也有类似结果[21]。极少数严重者需要手术干预,本研究有1例女性患者出现类似症状,局部外用药物后缓解。

临床研究发现,骨桥栓桩较其他固定方式,首先不存在内植物无法取出、难以取出、只能部分取出或取出时会明显扩大胫骨隧道的风险;其次,骨桥栓桩手术技术本身简单易学,无需复杂工具辅助,对于基层医院前交叉韧带重建初学者十分友好。本研究结果显示,骨桥栓桩组不产生胫骨端内植物费用,且手术总费用显著低于界面螺钉组,表明骨桥栓桩可以显著减少患者及医保费用支出,减轻了患者及国家医保经济负担,有利于进一步扩大、落实DRGs政策,更具经济性,是一种可广泛推广的胫骨端固定方法。

4 结论

在膝关节前交叉韧带重建术中使用骨桥栓桩固定方式可取得与界面螺钉固定相当的临床效果,但骨桥栓桩固定更具医疗经济优势,是一种可广泛推广的胫骨端固定方式。