高频、低频rTMS作用健侧半球吞咽皮质代表区对老年脑卒中后吞咽障碍的影响对比

宋晶 王笑丰 李永 邹飒枫

(大连市中心医院康复科,辽宁 大连 116003)

缺血性脑卒中作为一种具有较高发病率及致残率的脑血管疾病,容易导致患者死亡,据调查资料显示,有75%以上缺血性脑卒中患者存在不同程度的系统结构与功能障碍者,时刻影响预后〔1,2〕。吞咽障碍是一类发生在缺血性脑卒中后的常见并发症,报道指出,发生在缺血性脑卒中后的急性期吞咽障碍发病率为46.3%,恢复期吞咽障碍可达56.9%,发病期间不仅可诱发误吸、呛咳等症状及体征,严重时可诱发吸入性肺炎等重要并发症,对患者的日常进食及生存质量均造成较大的影响,甚至严重增加患者的病死率〔3〕。当前用于治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍的治疗方法有限,较为常见的包括肌电生物反馈电刺激、吞咽康复训练及其他综合治疗方法等,疗效各异,治疗效果有限。经颅磁刺激(rTMS)作为一种新型的电物理治疗方法,效果显著且操作较为简单,其作用机制在于利用法拉第电磁感应原理形成刺激性较强的电磁场,对大脑皮质产生刺激作用,从而对局部皮质代谢及神经细胞的兴奋性产生正面影响,最终达到改善大脑皮质及远隔区域器官功能的目的〔4〕。结合既往临床工作经验可知,不同重复rTMS治疗急性缺血性脑卒中后吞咽障碍可能会获得不同效果。本文分析高频、低频重复rTMS作用健侧半球吞咽皮质代表区对脑卒中后吞咽障碍的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年2月大连市中心医院收治的162例老年急性缺血性脑卒中后吞咽障碍患者,采取随机数字表法分为高频组、低频组及假刺激组,每组各54例,3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准:均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中诊断标准〔5〕;经头颅CT或磁共振成像(MRI)等影像学检查后确诊;初次发病;具有平稳的生命体征;具有正常的认知功能及理解能力;可自愿服从并接受康复干预;洼田饮水试验≥4级;当前病情稳定,能够进行康复功能训练;患者及其家属知情同意本次试验。排除标准:因各种原因包括气管切开、昏迷、重症肌无力等原因对吞咽功能造成不良影响;合并因食管癌、甲状腺癌等所引起的吞咽功能障碍;合并重要脏器功能障碍或者损伤。剔除标准:治疗期间因患者的病情发生变化,无法完成接下来的治疗;因个人原因无法继续接受相应治疗定;因各种原因临床资料缺失。高频组、低频组及假刺激组脱落的病例分别为3、2、2例。

表1 3组一般资料对比

1.2方法 3组均给予常规内科药物治疗及吞咽康复训练(可选择的康复训练操作类型包括口颜面肌训练、舌根抗阻训练、口咽冰刺激训练等,在训练基础上强化气道及呼吸保护),所实施的吞咽康复训练30 min/次,1次/d,每周治疗5 d,连续治疗2 w。在治疗时需要指导患者摆放坐位,采用表面电极对舌骨上肌群电(EMG)值进行记录,将磁刺激线圈放置在颅骨顶点前方2～4 cm部位,输出强度设定为80%,在健侧半球侧方4～6 cm部位进行试探性的移动,而由此获得最大的运动诱发电位(MEP),并将其作为健侧舌骨上肌群运动皮质代表区“热点”。在治疗期间如果无法对患侧与健侧的情况进行准确判断,则需要将采用更高强度诱发MEP的半球作为患侧,另外的半球即可作为健侧。

高频组实施rTMS(仪器购买自丹麦Mag Venture公司,仪器型号为MagPro-X-100)时在健侧半球舌骨上肌群吞咽皮质代表区给予刺激,线圈直径为12 cm,5 Hz,每次给予250脉冲,1次/d,10 min/次,每周治疗5 d,连续治疗2 w;低频组实施rTMS时则是在患者的健侧半球舌骨上肌群吞咽皮质代表区给予刺激,1 Hz,每次给予250脉冲,30 min/次,1次/d,每周治疗5 d;假刺激组给予假rTMAS刺激治疗,线圈90 °倾斜,采取与高频组同等的刺激频率,同样连续治疗2 w。

1.3观察指标 对比3组临床疗效、治疗前后基于吞咽造影检查(VFSS)的定量指标、洼田饮水试验评分及功能性经口摄食量表(FOIS)评分,同时采用表面肌电(sEMG)测定舌骨上肌群均方根值(RMS)评估控制吞咽功能的肌肉活动功能,观察治疗期间不良反应。

1.4临床疗效评价标准〔6〕①患者经过治疗后吞咽功能基本恢复到正常的水平,洼田饮水试验结果为1级为痊愈;②患者经过治疗后能够基本经口进食,洼田饮水试验结果为2级或者与治疗前相比提高3级为显效;③患者经过治疗后吞咽功能得到好转但仍然伴随呛咳,蛙田饮水试验与治疗前相比提高2级为有效;④患者经过治疗后尚未达到有效的标准为无效;以痊愈及显效、有效之和作为总有效。

1.5基于VFSS的定量指标 采用多功能的胃肠道造影机对吞咽功能进行评价,将患者吞咽了含有60%碘海醇混悬液3 ml,随后从不同角度对吞咽功能进行录像,对吞咽程度及困难情况进行分析。0分代表吞咽功能正常,12分代表重度吞咽功能困难,得分越高,说明吞咽障碍越严重。基于VFSS的定量指标包括了食管上扩约肌(UES)开放时间、UES开放程度、咽收缩持续时间,上述指标采用微软之星吞咽功能影像数字化采集分析仪及相应软件完成评价。

1.6洼田饮水试验〔7〕洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫提出,具体分级如下:1级,能够顺利地一次性将水咽下;2级,需要分为2次以上,能够在不发生呛咳的情况下咽下;3级,能够1次咽下,但仍然会伴随呛咳的发生;4级,能够分为2次以上咽下,同时伴随呛咳;5级,频繁地发生呛咳,但无法全部地咽下。

1.7FOIS量表评分〔8〕该量表最早在2005年由美国佛罗里达大学健康科学中心提出,经过我国有关专家依照Brilin翻译原则中双人翻译-回译法将FOIS量表进行汉化,并对该量表的效度及信度进行了相应的检验,效信度较好,内部一致性系数(Cronbach α)=0.901。具体评分标准如下:①1分:无法正常的经口进食;②2分:患者能够依赖管饲进食,同时能够经口进食少量液体或者流质类的食物;③3分:患者能够依赖管饲进食,进食物品较为单一;④4分:能够完全经口进食单一的食物;⑤5分:能够完全地经口进食多种不同的食物,但所进食的食物需要做好事先的准备;⑥6分:能够完全经口进食不需要事先做准备的食物,但在进食期间也对进食的食物种类进行了相应的限制;⑦7分:能够经口完全独立的正常进食。

1.8表面肌电评估 采用多通道模式同步记录电位,嘱咐患者摆放坐立位后,尽量地放松身体,对患者的皮肤进行消毒清洁之后,使用一次性的三电极式电极片正负极沿着肌肉纤维走行的方向进行固定,将其固定在下颌中线两侧的舌骨上肌群部位,由此对舌骨上肌群的肌电活动进行记录。共测量3次,取平均值。

1.9统计学处理 采用SPSS23.0软件,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验及多组F检验。

2 结 果

2.13组临床疗效对比 高频组临床总有效率明显高于低频组、假刺激组(P<0.001)。见表2。

表2 3组临床疗效对比(n)

2.23组治疗前后基于VFSS评分的临床定量指标对比 3组治疗前UES开放时间、UES开放程度、咽收缩持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组UES开放时间、UES开放程度、咽收缩持续时间均显著增加,高频组上述指标均显著高于其他两组(P<0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后基于VFSS评分的临床定量指标对比

2.33组治疗前后VFSS评分、洼田饮水试验评分、FOIS评分及RMS值对比 治疗前,3组VFSS评分、洼田饮水试验评分、FOIS评分及RMS值相比,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组VFSS、洼田饮水试验评分显著低,FOIS评分、RMS值显著较高,高频组VFSS评分、洼田饮水试验评分显著低于其他两组,FOIS评分、RMS值显著高于其他两组(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后VFSS、洼田饮水试验、FOIS评分及RMS值对比

2.43组治疗期间不良反应对比 3组治疗期间均未出现明显头晕、头痛等不良反应。

3 讨 论

缺血性脑卒中作为一类发病率较高的常见脑血管疾病,以发展迅速、致残率及死亡率均较高为主要发病特点,据调查资料显示〔9〕,缺血性脑卒中患者在康复期间极其容易出现吞咽功能障碍等并发症,其发病率高达37%～38%。尽管部分患者康复期间存在的吞咽功能障碍能够在发病后的几周内得以恢复,但也有部分患者恢复难度较大,若未能得到积极有效的处理,则会对正常的进食过程造成较大的影响,甚至可导致患者胃肠道功能耐受性降低,无法对饮食中的营养完全吸收,从而对患者的预后质量造成诸多影响〔10〕。

当前临床工作中治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍的原则以尽量减少误吸等并发症发生率为主,同时需要尽量改善患者吞咽功能〔11〕。主要采取治疗方法以补偿性干预措施为主要,较为常见的方案包括调整饮食方案、训练姿势、相关康复训练等,同时也可结合患者的个体情况给予外周刺激方案,即将感觉刺激与肌肉力量作为干预重点的吞咽训练及肌电生物反馈电刺激等方案〔12〕。非侵入性的脑刺激技术作为一种对人脑功能可产生有效调节方案的治疗技术,安全性较高,且不会对患者带来不良影响,患者整体依从性表现也相对较高。rTMS作为一种较为常见的非侵入性脑部刺激治疗技术,在治疗期间的应用原理为可通过利用达拉第电磁感应原理,产生较为强大的电流组成磁场并穿过颅骨,在大脑的局部区域形成较强的电流刺激,达到影响患者大脑皮质活动的目的〔13〕。在一般情况下,rTMS应用期间可根据不同刺激强度及参数产生不同的刺激作用,结合既往临床资料显示,高频rTMS(频率>1 Hz)在应用期间能够显著地促进大脑皮质兴奋性的增加,低频rTMS(频率≤1 Hz)则能够导致大脑皮质兴奋性降低,说明不同频率的rTMS治疗缺血性脑卒中的吞咽功能可产生不同的效果,此类效果的出现可能与电压门控通道、钠钙离子内流有关〔14,15〕。

本研究提示,高频rTMS作用健侧半球吞咽皮质代表区能够更好地促进患者吞咽中枢皮层神经功能的重塑,帮助提高其吞咽功能〔16,17〕。同时,高频rTMS应用期间也能够对健侧半球重塑残留神经网络产生直接的刺激效果,进一步加快吞咽功能有关恢复,从而获得更好的治疗目的〔18,19〕;说明高频rTMS作用健侧半球吞咽皮质代表区的治疗机制与低频之间具有明显的差异性,同时也存在一定的协同作用,健侧半球本身受到病灶的影响也相对较小,代偿能力相对较大,利用高频rTMS的刺激作用也能够促使健侧半球逐渐成为新的优势半球,最终达到改善患者吞咽功能的目的,与既往报道基本一致〔20〕。此外,高频rTMS应用期间并未增加不良反应,安全性较高。下一步研究可扩大样本量,增加观察指标,延长随访时间,更好地探讨高频rTMS的作用机制。