低频电刺激联合针刺治疗神经重症昏迷合并吞咽障碍临床观察

汪学鹏,李 伟,肖洪波,齐敦兴,陈亚芬,阮 薇

(安徽中医药大学第一附属医院神经外科,安徽 合肥 230031)

神经重症昏迷患者吞咽障碍是在大脑局部低氧和(或)缺血性损伤、假性延髓麻痹、中枢系统受损等因素共同作用下引发的,以食物不能安全有效地经口腔进入食管、胃为主要临床表现的常见后遗症,是造成患者营养不良的重要原因,也是诱发误吸、吸入性肺炎等并发症的主要因素［1］。目前,临床上针对神经重症昏迷吞咽障碍的治疗主要以康复训练、药物、神经肌肉电刺激(低频电刺激)等为主［2］。这些方法均能在一定程度上改善患者吞咽功能,但在现有治疗方法的基础上开辟联合治疗路径,更好地解决患者吞咽功能障碍仍是临床关注的热点和难点。针刺疗法作为中医特色疗法,在神经重症昏迷合并吞咽障碍康复治疗方面具有良好的应用价值。笔者以安徽中医药大学第一附属医院收治的63例神经重症昏迷合并吞咽障碍患者为研究对象,观察在常规治疗、低频电刺激基础上联合针刺疗法的临床疗效。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①符合《各类脑血管疾病诊断要点》［3］的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实;②洼田饮水试验分级≥Ⅲ级;③生命体征稳定,1周≤病程≤6个月;④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分≤8分;⑤年龄18～85岁;⑥患者家属签署知情同意书,愿意参加本研究。

1.2 排除标准 ①肌病、周围神经病变及运动神经病等所致的吞咽障碍患者;②急性脑卒中处于出血期;③无法进行相关仪器检查者;④患有认知功能障碍及精神疾病不能配合治疗者;⑤重要脏器功能障碍者。

1.3 一般资料 选取2021年5月至2022年5月安徽中医药大学第一附属医院收治的神经重症昏迷合并吞咽障碍患者63例,采用随机数字表法将其分为对照组、低频组、联合组,每组21例。对照组男13例,女8例;平均年龄(60.30±9.95)岁;平均病程(62.14±6.37)d;平均GCS评分(5.61±1.50)分。低频组男14例,女7例;平均年龄(59.19±9.15)岁;平均病程(61.05±4.74)d;平均GCS评分(5.61±1.53)分;联合组男14例,女7例,平均年龄(58.67±9.70)岁;平均病程(61.14±6.01)d;平均GCS评分(5.57±1.50)分。3组患者性别、年龄、病程、GCS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理学审查批号 2021AH-09)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 对照组患者按照文献［4］方法接受常规吞咽训练,包括冷刺激(软腭、腭舌弓),柠檬水味觉刺激,舌被动训练(由治疗师采用吸舌器进行,引导舌头向上下、左右、前伸、后缩等方向运动),口面部、舌骨上肌群按摩,颈部被动活动,被动呼吸训练(随呼吸按压腹部3～5 s)。疗程4周。

2.1.2 低频组 低频组患者在对照组治疗基础上采用神经肌肉低频电刺激治疗,即采用Vital Stim型吞咽障碍治疗仪(美国DJO公司生产,型号 5900,国械注进20152260141),在颈部中线左右两侧垂直排列两块电极,其中一组电极片置于舌骨上肌(双侧二腹肌、下颌舌骨肌)两侧,另一组电极片置于甲状软骨两侧,设置刺激强度为5～10 mA,以达到紧抓烧灼感为宜,每次30 min,每日2次。疗程4周。

2.1.3 联合组 联合组患者在低频组治疗基础上采用针刺疗法［5］,即选取廉泉、金津、玉液、夹廉泉、翳风、风池穴,以40.0 mm×0.3 mm毫针斜刺0.5～0.8寸,得气后行提插捻转法,以患者感到酸麻胀痛或出声为宜,每次30 min,每日1次。疗程4周。

2.2 评定指标

2.2.1 临床疗效判定标准 痊愈:进食吞咽困难症状(咳嗽、进食缓慢、吞咽过程中呛咳、口腔食物残留、进食后呕吐、反流)消失,洼田饮水试验评定为Ⅰ级;显效:在进食、饮水过程中呛咳情况显著改善,但仍偶尔呛咳,洼田饮水试验评定为Ⅱ级或Ⅲ级;无效:进食吞咽困难症状或饮水呛咳较治疗前几乎无改善,洼田饮水试验评定为Ⅳ级或Ⅴ级。

2.2.2 吞咽功能评定 于3组患者治疗前后,分别采用如下量表评价患者吞咽功能。①标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment,SSA)［6］评分。SSA总分46分,分值越低,表示患者吞咽功能越好。②吞咽障碍程度评分［7］。1分,不适合做任何吞咽训练,不能经口进食;2分,仅适合做基础吞咽训练,不能经口进食;3分,可进行摄食训练,但仍不能经口进食;4分,在安慰中可少量进食,但需给予静脉营养;5分,可经口进食1～2种食物,但需部分静脉营养;6分,可经口进食3种食物,仍需部分静脉营养;7分,可经口进食3种以上食物,不需静脉营养;8分,除特别难咽的食物外,均可经口进食;9分,可经口进食,但必须临床观察指导;10分,可摄食,吞咽能力正常。分级越高,表示吞咽障碍程度越轻。③洼田饮水试验［8］评分。洼田饮水试验共分为5级,分级越低,提示患者吞咽功能越好。

2.2.3 吞咽时间参数 按文献［9-10］方法测定吞咽时间参数。由于神经重症患者意识状态差,不适合进行视频透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS),为了更好地了解患者的吞咽状况,治疗前后分别使用秒表记录患者吞咽过程中口腔运送时间(oral transit time,OTT)和舌骨运动时间(hyoid movement time,HMT)。具体操作:将患者床头摇高90°,用去针头注射器向患者口中注入10 mL温开水,治疗师手指轻贴至患者喉软骨处,用秒表分别记录水进入口腔到喉软骨上抬的时间(OTT)和喉软骨上抬到喉软骨下降的时间(HMT),检测3次,取家名册结果的平均值。

2.2.4 舌骨喉复合体活动度 按文献［11］方法测定舌骨喉复合体活动度。将患者床头摇高90°,治疗前后分别用精确度为毫米的软尺记录患者吞咽温开水时舌骨喉复合体活动度,包括舌骨移动幅度和甲状软骨移动幅度,检测3次,取检测结果的平均值。

3 结果

3.1 3组临床疗效比较 3组临床疗效比较,差异有统计学意义(χ2=13.585,P=0.001);联合组疗效显著优于对照组(χ2=19.190,P=0.000),但与低频组疗效比较,差异无统计学意义(χ2=10.095,P=0.053);对照组、低频组疗效比较,差异无统计学意义(χ2=9.095,P=0.081)。见表1。

表1 3组临床疗效比较

3.2 3组患者治疗前后吞咽功能比较 治疗前3组患者SSA评分、洼田饮水试验评分、吞咽障碍程度评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后3组患者SSA评分、洼田饮水试验评分均较治疗前显著下降(P<0.05),吞咽障碍程度评分较治疗前显著升高(P<0.05)。联合组患者SSA评分、洼田饮水试验评分下降程度和吞咽障碍程度评分升高程度显著大于对照组、低频组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后SSA评分、洼田饮水试验评分、吞咽障碍程度评分比较

3.3 3组患者治疗前后OTT、HMT比较 治疗前3组患者OTT、HMT比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后3组患者OTT、HMT均较治疗前显著降低(P<0.05),联合组患者OTT、HMT降低程度显著大于其他两组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后OTT、HMT比较

3.4 3组患者治疗前后舌骨喉复合体活动度比较 治疗前3组患者舌骨移动幅度、甲状软骨移动幅度比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后3组患者舌骨移动幅度、甲状软骨移动幅度均较治疗前显著增加(P<0.05),联合组患者舌骨移动幅度、甲状软骨移动幅度增加程度显著大于其他两组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后舌骨喉复合体活动度比较

4 讨论

吞咽的目的是安全地将食物从口腔输送到胃部,吞咽过程要经过口腔、咽部、食管3个解剖部位,涉及从大脑皮质到延髓的不同中枢神经系统和各个肌肉群的相互协调配合［12］。吞咽障碍被定义为这种复杂的感觉运动系统的损伤。神经重症昏迷患者吞咽障碍通常与高死亡率、发病率和高社会成本相关,正确和早期诊断、干预治疗有助于改善患者的生活质量,有助于预防或延缓死亡［13］。

常规吞咽训练能够改善口面部肌群运动功能,促进吞咽相关器官的运动及协调。低频电刺激主要是通过低频电刺激治疗仪带动空吞咽训练,提高吞咽功能相关神经肌肉的控制能力,从而恢复正常的吞咽机制［14］。目前,低频电刺激已作为吞咽障碍的一种有效治疗手段,得到广泛推荐。而针刺疗法以中医经络腧穴理论为指导,对相应穴位进行刺激,通过神经—经络—脏腑路径发挥扶正祛邪、通经活络的作用。从现代神经生理和解剖学角度来看,廉泉穴在舌骨和甲状软骨之间,局部深刺可诱导延髓周围麻痹的神经纤维产生兴奋,有助于舌咽部肌群随意运动［15］。金津、玉液穴位于舌下系带静脉上,深刺可使舌神经、舌下神经兴奋,调整血管舒张和收缩,继而改善舌局部血液循环,促进舌体功能的恢复［16］。近年来,针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍取得了肯定的疗效。

本研究结果显示,3组患者治疗后SSA评分、洼田饮水试验评分、吞咽障碍程度评分、吞咽时间参数(OTT、HMT)和舌骨喉复合体活动度均较治疗前显著改善,说明3种治疗方法均能改善神经重症昏迷患者的吞咽功能。其中,联合组临床疗效显著优于对照组、低频组(P<0.05);联合组患者SSA评分、洼田饮水试验评分降低程度均显著大于对照组、低频组(P<0.05),吞咽障碍评分升高程度也显著大于对照组、低频组(P<0.05)。SSA评分、洼田饮水试验和吞咽障碍程度评分是评估患者吞咽功能的常用标准,结果说明联合组患者吞咽功能的改善程度显著优于其他两组。食团在口腔、咽、食管的通过时间,反映吞咽肌群运送、控制食团的能力。舌骨的向上或向前移动是吞咽功能的关键特征,对于保护气道以及安全有效地将食物送至食管至关重要。VFSS是评价患者吞咽功能的重要手段,被视为吞咽困难检查的“金标准”,可定性、半定量及定量评估相关指标。但神经重症昏迷患者病情重、意识状态差,不适宜进行VFSS检测。本研究通过秒表、软尺等工具和多次重复实验大致评估和测定了患者吞咽时间参数及舌骨喉复合体活动度,研究结果表明,联合组患者OTT和HMT降低程度均显著大于对照组、低频组(P<0.05),舌骨移动幅度、甲状软骨移动幅度增加程度均显著大于对照组、低频组(P<0.05)。结果提示,在常规治疗、低频电刺激治疗的基础上联合应用针刺疗法可更好地改善神经重症昏迷和吞咽障碍患者的吞咽功能,改善舌部肌肉运动,缩短吞咽时间,提高舌骨喉复合体活动度。针刺疗法通过对特定穴位的刺激,疏通经络,通调气血,从而促进血液循环,加快新陈代谢,改善受损神经和肌肉的营养状况,促使神经重症昏迷伴吞咽障碍患者受损神经的修复［17］。近年来,针刺治疗吞咽障碍的研究取得积极进展。例如,对于假性球麻痹吞咽障碍患者,针刺通过调节皮质和脑干网状结构的吞咽中枢对吞咽反射的控制,协调吞咽相关肌肉的运动,从而减轻和治愈吞咽困难;对于真性球麻痹吞咽障碍患者,针刺通过促进损伤的周围神经恢复达到治疗效应［18］。这些研究佐证了针刺对吞咽障碍具有较好的临床疗效。

综上,在常规治疗、低频电刺激治疗的基础上应用针刺疗法可有效提高神经重症昏迷合并吞咽障碍的康复治疗效果,且治疗过程中患者均无不良反应。但本研究存在一定的局限性:①虽然患者入院时GCS评分均不超过8分,但病程、病变部位或病情等可能存在一定的异质性,需要更为细化的分层研究;②患者吞咽功能的评估受主观因素影响较大;③样本量较小。今后将扩大样本量,进一步完善相关研究。