有显著血流动力学影响的极低出生体质量早产儿动脉导管未闭手术疗效分析

施经添，何伦德，陈冬梅，王瑞泉，曾洪飚

福建医科大学教学医院泉州市儿童医院小儿外科1、新生儿科2，福建 泉州 362000

动脉导管是一个连接肺动脉和主动脉的中央血管管道，胎儿出生前经右心室排至肺循环血量的90%由动脉导管绕过未扩张的胎儿肺进入体循环，出生后肺扩张开始通换气功能，动脉导管因废用而逐渐自行闭合。由于出生后环境氧水平的增加和胎盘产生的前列腺素减少，足月婴儿在72 h 内功能关闭。然而，早产儿对氧气的敏感性很低，而在导管组织中对前列腺素和一氧化氮的敏感性很高[1]，这降低了导管闭合的速度，并明显增加了导管关闭后再次开放的可能性。动脉导管闭合失败称为动脉导管未闭(PDA)，是早产儿最常见的心血管疾病，其发生率随胎龄的增加而降低，在极低出生体质量儿中发生率约为40%[2]。因为PDA 发生导致循环系统左向右分流，有显著血流动力学影响的PDA(hsPDA)与新生儿呼吸窘迫综合征的病程有极大关系，也与早产儿脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和支气管肺发育不良等疾患的发生有关，使新生儿的病死率增加4～8 倍，所以早期关闭动脉导管尤为重要[3]。极低出生体质量儿PDA 干预的主要方法包括保守治疗和手术，但hsPDA 手术结扎在早产儿中的作用仍存在争议。本研究主要观察有显著血流动力学影响的极低出生体质量早产儿动脉导管未闭患儿行动脉导管未闭结扎手术的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2019—2021 年泉州市儿童医院收治的39 例有显著血流动力学影响的极低出生体质量动脉导管未闭早产儿的临床资料。hsPDA 的心脏超声诊断标准：出生后48～96 h 内符合以下任意一项条件[4]：动脉导管直径＞1.5 mm；左心房内径/主动脉内径＞1.3；舒张末期主动脉反流或不仅有PDA 的临床症状且合并心功能不全表现。外科手术治疗指征：(1)存在药物治疗禁忌证或两个疗程药物治疗失败；(2)存在hsPDA；(3)对临床产生不良影响，如低氧血症、需高水平呼吸支持或不能撤离呼吸机、脏器灌注不足等[5]。纳入标准：符合外科手术治疗指征，并且临床资料完整。排除标准：(1)附加伴随的先天性心脏异常；(2)综合征或染色体疾病。根据手术与否分为手术组20 例和非手术组19 例。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患儿的一般情况比较[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[,n(%)]

组别例数男性/女性胎龄(周)非手术组手术组χ2/t值P值19 20 7(36.8)/12(63.2)11(55.0)/9(45.0)1.293 0.256 31.00±3.22 32.25±3.13 1.231 0.226母亲年龄(岁)29.58±5.51 27.70±4.01-1.222 0.230 1 min Apgar评分5.74±2.13 6.17±1.76 0.667 0.509 5 min Apgar评分8.13±1.06 8.07±1.49-0.130 0.898出生体质量(kg)1.119±0.257 1.205±0.285 0.978 0.335 PDA直径(MM)3.58±0.76 3.96±0.49 1.854 0.072彩超左房内径/主动脉内径2.689±0.121 2.644±0.204-0.850 0.402

1.2 手术方法 手术组患儿均在全麻非体外循环下行动脉导管未闭结扎术，体位取右侧卧位，左胸背外侧弧形切口长4 cm 左右，第4 肋间进胸，将左肺推向前内侧，显露后纵隔，纵行打开纵隔胸膜，充分游离导管上下窗(上端尽量游离至左锁骨下动脉起始部以远有利于上窗的游离)；常规游离动脉导管后组织，采用单结扎技术，套10 号丝线1 道结扎动脉导管。术后膨肺，所有患者均放置一根8FR 引流管后关胸。

1.3 观察指标 (1)治疗效果：比较两组患儿的治愈出院率。待患儿恢复至体质量＞2 000 g，呼吸平稳，能自吮食奶，生命征稳定，心脏彩超提示大动脉水平未见明显分流，左心未见明显扩大，即达到治愈出院指征。(2)机械通气时间、住院时间：比较两组患儿的术后机械通气时间(包括无创通气)和术后住院时间(未手术组从有手术指征开始算)。(3)并发症：比较两组患儿的新生儿呼吸衰竭、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、新生儿败血症、多脏器功能衰竭等主要并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 第23版(IBM公司；Armonk，纽约，美国)进行数据统计分析。计数数据比较采用χ2检验，计量数据符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的治疗效果比较 手术组患儿的治愈出院率为80.0% (7/19)，明显高于非手术组的36.8%(16/20)，差异有统计学意义(χ2=7.501，P＜0.05)。

2.2 两组患儿的机械通气时间和住院时间比较 两组去除自动出院者后，非手术组纳入7 例，手术组纳入16 例。非手术组患儿术后上机时间(有创)为(912.00±833.58) h，明显长于手术组的(112.56±122.29) h，差异具有统计学意义(t=-2.526，P＜0.05)。非手术组患儿的术后住院时间为(80.86±22.44)d，明显长于手术组的(38.69±24.89)d，差异具有统计学意义(t=-3.843，P＜0.05)。

2.3 两组患儿的主要并发症比较 19 例未手术组患儿均患有主要并发症，其中新生儿呼吸衰竭5例，新生儿颅内出血14例，新生儿呼吸窘迫综合征13例，支气管肺发育不良9例，新生儿败血症4例，多脏器功能衰竭1例，感染性休克2例，脑软化1例，弥散性血管内凝血1 例，肺出血1 例。20 例手术组患儿中共15 例患有严重并发症，其中新生儿颅内出血11 例，支气管肺发育不良3例，新生儿败血症1例，脑软化1例，肺出血4 例。手术组每例患儿平均主要并发症数为(1.00±0.79)个，明显少于未手术组的(2.68±1.25)个，差异具有统计学意义(t=-5.050，P＜0.05)。

3 讨论

动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，在新生儿，特别是早产儿中，动脉导管平滑肌的发育异常会导致血管对出生后血液中氧含量改变的收缩反应减弱，加之舒张性前列腺素水平的升高，往往导致动脉导管未闭的发生，即使出生后关闭，也容易因缺氧而再通[6]。动脉导管未闭与急性血流动力学和呼吸损害[7-8]导致的发病率和死亡率增加有关。动脉导管未闭显著增加早产儿的病死率和致病率，特别是支气管肺发育不良(BPD)，严重影响极早产儿的预后[9-10]。血流动力学显著的动脉导管未闭(hsPDA)在早产儿已被证明增加发病率如坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室出血(IVH)、支气管肺发育不良(BPD)、心力衰竭和肾灌注不足[8，11-13]。

目前的极低出生体质量儿动脉导管未闭干预的治疗方法为保守(包括药物)及手术。对患有hsPDA的极低出生体质量早产儿而言，若保守治疗或药物治疗无效，或存在药物禁忌，生存极为艰难，外科手术结扎这种方法能够改善这种困境。特别是大PDA(＞3.5 mm/kg 或2.5 mm/kg)、合并其他左向右分流的心内畸形时，应在出现各种严重并发症之前争取尽早手术治疗，手术结扎安全、有效[14]。hsPDA手术结扎在早产儿中的作用仍存在争议。虽然手术治疗可立即关闭hsPDA，但术后多种并发症，如左喉返神经损伤、出血、乳糜胸、发生缩窄和急性血流动力学损害均与住院死亡率[8]相关。

本研究结果显示，手术组患儿的治愈出院率明显高于非手术组，但非手术组的患儿放弃治疗自动出院者多，原因可能与无法撤离呼吸机、住院时间长、费用高、预后无法预料等有关，有待进一步研究。本研究结果还显示，手术组每例患儿的主要并发症数明显少于未手术组，原因可能为闭合粗大动脉导管后心脏负担减轻，肺部充血减少，纠正了各脏器供血不足情况，改善了各脏器功能，从而减少主要并发症的发生。有研究表明早期结扎动脉导管可减少hsPDA 存在的时间，可减少肺水肿[15]，促进早期气管插拔管[16]。为了对比手术结扎对于机械通气及住院时间的影响，选取有手术指征后机械通气时间及住院时间对比，结果显示，手术组患儿术后机械辅助通气时间及住院时间均较非手术组短，可能是结扎粗大动脉导管后减少肺部充血，减轻心脏负担有助于较快成功撤离呼吸机，这明显减少了机械通气引发的相关并发症，从而减少住院时间、减少患者的经济负担等。可见，通过外科手术结扎有显著血流动力学影响的极低出生体质量早产儿动脉导管未闭为安全、有效的治疗手段，尽早手术治疗，能减少并发症，改善预后。

但毕竟患儿体质量轻，全身各脏器发育不成熟，病情重，机械通气时间长可能导致的肺损伤，肺部感染等并发症，手术的风险极大。术前术中术后应尽可能做好各项准备，降低手术风险：(1)术前准备，因为术中压肺，肺通气量会受到明显限制，且本身此类患儿大多合并肺发育不良或呼吸窘迫综合征，存在一定的通换气障碍，术前肺部感染尽可能得到控制。(2)术中注意事项。①患儿体质量＜1 500 g，手术中麻醉管理要求极高，深静脉通路必须建立以保证各种给药、补液等措施及时与精确完成。术中监测血压且常需使用多巴胺，不需要控制性降压，这与幼儿动脉导管结扎术管理明显不同；②易激惹，有一例患者压肺时出现室颤，按压后恢复窦性，后手术顺利，考虑可能为手术中在游离动脉导管时压肺或挤压心脏造成心律紊乱，所以术中操作一定要轻柔，避免形成副损伤；③患儿胸腔小，操作空间小，动脉导管组织脆，可单股10号丝线结扎即可。(3)术后监护：手术结扎术后可能出现急性心功能不全及血流动力学改变等并发症[17-18]。有研究提示闭合粗大动脉导管后动脉弹性增加，因此LV 后负荷增加，与前负荷减少相关，导致关闭后心室效率降低[19]。因此，术后监护应注意维持血流动力学稳定，改善左心收缩功能等处理；同时要加强呼吸道管理，予以提高PEEP，并注意肺通气及换气功能的维护，肺氧合及咳嗽反射等功能恢复后尽早撤离机械通气。

总之，合并有显著血流动力学影响动脉导管的极低体质量早产儿生存极其困难，自然病死率高。极低出生体质量早产儿hsPDA 外科手术能够明显地减少并发症，提高治愈出院率，缩短住院时间，减少费用。由于本研究病例较少，特别是非手术组自动出院的病例较多，需要更多更客观的临床数据进一步加以佐证。