陈旧性面瘫的评估方法与非动力性手术的研究进展

周煦川，马戈甲，王文飞，刘宾

（西安市中心医院烧伤整形美容外科，陕西 西安，710003）

面神经瘫痪，简称“面瘫”，是由多种原因造成的面神经损害,以面部表情功能障碍和组织营养障碍为主要表现的综合征，常表现为口角歪斜、麻痹性睑外翻、鼻唇沟消失、面颊部松弛等异常面容。表情肌功能正常对个人表达情感和思想极为重要，面瘫致表情肌功能丧失给患者的日常生活和工作都带来了极大的困难，研究表明患者因异常面容在日常生活中常感到隔阂和自闭[1]。

陈旧性面瘫也称作晚期面瘫，包括病程超过2年且面部表情肌功能无明显恢复的患者，以及外伤性面瘫曾经做过手术并在术后1年面部功能无明显恢复的患者[2]。陈旧性面瘫的手术治疗可分为动力性和非动力性手术两大类，动力性手术是通过移植具有神经支配的临近肌瓣或含有神经血管蒂的游离肌瓣,从而获得面部表情肌动态下的修复。虽然实现面部动态修复重建是面瘫修复的首选,但部分患者由于年龄较大或自身健康状况较差,难行肌瓣移植等动力性手术,也有一部分患者仅希望改善静态下面容,因此静力悬吊等非动力性手术往往成为这些患者最适合的术式；同时非动力性手术能使面部长期保持良好的对称性，从而达到美学效果,可以作为动力性手术的补充[3]。为确定合适的手术方式和评价术后恢复效果，同时须对患者的面神经损伤程度、面瘫持续时间、面部肌肉的潜在运动能力进行评估[4]。

本文主要回顾近年关于面瘫评估方法及非动力性手术等方面的进展，并进行论述。

1 评估方法

目前,临床上对于神经性面瘫的病情严重程度、术后的疗效和恢复程度尚无统一评判方法及标准，临床医师主观评测仍是主要的评估方法,也有部分医师使用的主观评估系统、客观评估系统和肌电图评估系统进行评估。

1.1 主观评估系统

自1955年,Botman和Jongkees 医生使用一种五分制方法对患者病情进行评估,到美国耳鼻喉头颈外科学会(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)面神经障碍分会认可的HB系统(House and Brackmann Facial Grading System,HBFGS)提出,各种评估量表均存在自身局限性,例如HB系统对预后判断不够细,精确度较低，难以系统的评估患者病情和制定个性化治疗方案[5-6]。Sunnybrook系统[7-8]是近年来兴起的一种评估系统,与之前的HB系统等评估方法相比较,该系统的精准度更高,同时更适用于观察患者术后恢复情况,且临床医师较易掌握,因此在临床中越来越广泛应用。

1.2 客观评估系统

客观性评估系统是通过临床测量将面神经功能量化为明确参数,可以具体到微笑偏移、眼睑闭合不全所致的睑间裂宽度、上眼睑下垂程度、患侧与健侧对称度等，从而进行术前和术后恢复程度的评估；也可在此基础上结合计算机辅助分析和人工智能评估软件，记录术前和术后随访的图像，通过对面部体表标志点进行坐标标记以施行更加精准的评估[9-11]。虽然其结果往往较精确,但是耗时较长且花费较多,一般仅作为研究使用。

1.3 肌电图评估系统

肌电图(electromyography,EMG)作为无创电生理检查方法常被临床用来诊断神经肌肉系统疾病。薛桦等[12]通过分析比较肌电图检查结果和面瘫患者病情严重程度,表明肌电图检查结果与HB系统对面瘫分级评估结果一致。肌电图检查无创、简单、方便且临床适用性高,不仅可以对面瘫的严重程度进行评估,还可以客观反映面瘫患者面部肌群功能，对临床手术方案的制定有积极作用[13-14]。

2 陈旧性面瘫非动力性手术治疗

2.1 静力悬吊术

静力悬吊术为治疗陈旧性面瘫的传统手术方法,是通过静力悬吊来矫正颊部软组织松弛、口角下垂、眼睑闭合不全及下眼睑外翻等症状。近年来,随着高分子材料的发展,膨体聚四氟乙烯等植入性材料也应用于静力悬吊术中。通过静力悬吊术来改善颜面部静态对称性,术后效果直观,患者恢复较快，且具有一定动力修复的效果。静力悬吊术应用范围广泛，适用于各种病因引起的陈旧性面瘫且无法进行面神经断端吻合、神经桥接移植和肌瓣肌腱移植术的患者。静力悬吊术可联合多种修复手术从而达到更好的修复效果，例如联合隆鼻手术可解决鼻瓣区塌陷症状，改善鼻部美观与通气功能[15]。

2.1.1 自体材料静力悬吊术

自体材料静力悬吊术常选用为阔筋膜、颞肌筋膜和掌长肌腱作为悬吊材料。阔筋膜从大腿外侧切取,很容易获取和制备,因此最常作为悬吊材料，同时由于是自体组织,术后排异反应风险低。自体悬吊材料缺点包括：获取时对供区的创伤；随着时间的推移悬吊材料松弛使牵拉力下降,导致异常面容的复发[16]。为解决术后悬吊材料的松弛，Yoleri等[17]使用长、薄、牵拉力强的跖肌肌腱作为悬吊材料,制成3条分别置于耳蜗与上耳前区、上唇与颞深筋膜、下唇与耳垂前区之间，对上唇和口角造成强效和持久的牵拉,提供了足够的面颊部张力并塑造了一个清晰的鼻唇沟。该研究37个月,9例患者(100%)均鼻唇沟加深,面颊紧致,流涎停止，患者的自信得到改善提高。自体材料静力悬吊术也可联合面部健侧A型肉毒毒素(Botulinum Toxin A,BTX-A)注射治疗，从而改善休息和活动时的面部对称性，进一步提高患者的语言功能[18]。

2.1.2 人工材料静力悬吊术

膨体聚四氟乙烯(expended Polytetrafluoroethylene,e-PTFE)是一种由两个碳原子与四个氟分子以单键连接的聚合物，其为微孔结构，当中允许毛细血管生长。应用膨体聚四氟乙烯作为悬吊材料的优点包括：①手术难度低，容易掌握；②局部麻醉下即可进行术后悬吊张力的调整；③不使用筋膜组织等自体材料,从而避免了供区由于手术带来的创伤和术后感染等并发症[19]。但研究表明,随着时间的推移,膨体聚四氟乙烯牵伸强度降低易导致面部软组织松弛复发，尤其是对于放射治疗后的患者,术后感染和悬吊松弛的发生率较高[20]。

2.1.3 多矢量缝合悬吊

肌肉起点与止点之间的直线的方向称为肌肉的运动矢量。多矢量缝合悬吊比传统悬吊的侵入性更小,可以在局麻下完成手术，患者的不适度最小,术后愈合时间相对较快,平均为3天左右[21-22]。面瘫所致颜面部不对称是可预测的，因为任何面神经支配的肌肉都在平行于肌肉运动矢量上舒张。虽然已经注意到表情肌运动矢量方向在术中的重要性,但术中悬吊材料的确切位置常由术者自行决定，为了纠正这种随意性，Leach等[23]通过在浅表肌肉腱膜系统(Superficial Musculoaponeurotic System,SMAS)放置带倒刺的膨体聚四氟乙烯悬吊材料,并将其固定在与肌肉运动矢量平行的颞筋膜上,从而改善瘫痪面部的静态恢复效果，10例患者采用这样的术式,均取得了较为显著的效果，患者在面部对称性和进食能力、控制流涎和言语交流等主观功能方面均有明显改善。

2.2 眼部整形手术

2.2.1 上眼睑填充物负载

当陈旧性面瘫患者首选非动力性手术改善眼睑闭合不全时,可以将金或铂金砝码植入上眼睑，移植金属重量约为1.2-2.2g，考虑患者上睑下垂程度不尽相同，移植物重量的选择应该是个性化的[24-25]。同时也可联合提眉术、内眦成形术、下眼睑外翻修复术以达到良好的眼睑闭合、保护和美容的效果。植入物移位、感染、眼睑假性下垂和睁眼困难为金属物移植相关的常见并发症，发生率为9%-22%[26-27]。Razfar等[28]对22例在腮腺切除和面神经切除后因面瘫至睑裂闭合不全的患者进行了上眼睑金属植入金属术,12例患者(54.5%)出现术后并发症：症状性睑外翻5例,睑裂闭合不全5例,这12名患者中有6人出现了外露性角膜病变,1名面瘫患者放置黄金制成的移植物后因严重的上睑下垂导致术后睁眼困难。Biglioli等[29]于患者腹部、臀区、大腿外侧提取自体脂肪组织，在局麻下行上眼睑脂肪填充，每位患者上睑注射2ml离心脂肪组织(平均重量1.6g)，术后患者眼干、眼睑闭合不全症状明显改善，满意度达89.7%，且没有出现明显挤压、感染、眼睑畸形、睁眼困难等术后并发症。其手术缺陷在于由于脂肪的自体吸收，可能需要多次手术才能达到满意的效果。

2.2.2 提眉术

患者长期面神经额支瘫痪使额肌、提眉肌萎缩瘫痪从而导致眉下垂，可伴有患侧视野缺损。治疗眉下垂的方法包括直接提眉术、额中部提眉术、内窥镜提眉术和间接提眉术[30]。直接提眉术是通过去除眉部上方的椭圆形皮肤和肌肉组织以致皮肤紧缩来实现提眉，手术可以沿着整个眉部的进行提眉,对于眉部外侧部下垂的病人可以仅在眉部远端一半进行提眉手术；也可以通过上睑重睑切口进行提眉术,将眉部皮下组织固定在眶上缘的骨膜上[31-32]。对于广泛额肌无力的患者,可通过内窥镜、三角前入路或冠状入路进行更广泛的额部提肌术，从而间接达到提眉效果[33]。Berkowitz等[34]在局麻下进行内窥镜下固定装置提眉术，将眉下组织皮瓣向上牵拉并固定在由聚乳酸-羟基乙酸共聚物制成的固定装置上，术后对21例患者平均随访102天，均无疼痛、麻木、感觉异常或脱发等并发症出现。有学者指出术中提眉高度应该个性化定制，若手术使患侧眉部达到正常对侧眉部高度的程度，会出现眼睑闭合不全的症状[35]。

2.2.3 睑缘粘连术

睑缘粘连术通过缝合上睑睑缘与下睑睑缘，缩短垂直的睑间裂宽度从而改善面瘫所致的眼睑闭合不全。睑缘缝合通常在眼睑外侧进行，以保留视觉功能,同时不干扰眼睑内侧的泪囊。研究指出5mm长度的外侧睑缘缝合通常可减轻70%到80%的眼睑闭合不全，睑缘缝合的长度可以达外侧睑缘的1/3-1/2长度,手术时应确保眼睑完全自主闭合[36-37]。睑缘粘连术是在局部麻醉下进行的,需要对上、下睑缘行深度剥离,然后用进行边缘褥式缝合。虽然被认为是＂永久性手术＂,但如果面部功能恢复,可以进行睑缘分离手术。手术缺点为美容效果欠佳,同时也可能由于缝合过多造成的外周视野障碍。

2.2.4 下眼睑移位和外翻矫正

由于闭眼时重力的影响，下眼睑的矫正比上眼睑手术更具挑战性。仅对下眼睑组织进行悬吊，术后长久效果并不理想[38]。下眼睑手术方式的选择取决于术前评估中所观察到的下睑外翻类型。外侧下眼睑移位和外翻可通过手术使下眼睑水平收紧进行治疗，该手术首先进行外眦切开和松解下外眦肌腱，然后进行下睑睑板的部分分离和截断，最后再行睑板与眶外侧缘的再连接；内侧下眼睑移位和外翻可以通过祛除下眼睑内侧一小块菱形结膜，然后与下眼睑睑板以螺旋方式缝合，来促进内侧眼睑的后旋，同时这种内旋转可以使下眼睑泪囊重新贴合于眼表，改善面瘫后泪液不能进入鼻泪管的症状；对于挛缩性下眼睑外翻，可能需要通过全层皮瓣移植来进行修复[39-40]。Dedhia等[41]人通过外侧眼睑耦合来改善挛缩性下眼睑外翻,将上睑TC皮瓣插入下睑完成外侧眼睑耦合,结合下睑内眦成形术和上眼睑金属物负载联合治疗,术后患者溢液、眼睑闭合不全和巩膜外露症状明显改善。

2.3 BTX-A 注射

肉毒毒素是来源于厌氧肉毒梭状芽孢杆菌的一种具有神经毒性的蛋白质，有A-G共7种血清学类型，少量肉毒毒素注入靶肌肉时,神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放被抑制,导致局部化学去神经化,暂时性的减少肌肉收缩。自从1979年BTX-A被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于治疗斜视患者后，以后逐渐扩大到用于眼睑痉挛、面肌痉挛及颈斜肌痉挛等，现已被开发用于面瘫和面部肌肉痉挛治疗，通过麻痹同侧眼轮匝肌、对侧额纹和降口角肌来治疗与面瘫相关的眼睑痉挛和肌肉紧张[42-43]。Bulstrode和Harrison[44]对23例面瘫患者进行肉毒毒素注射,用于治疗眼睑痉挛和面部肌肉紧张,随访37个月,患者对他们的术后面部恢复程度感到满意。虽然越来越多的团队认为使用BTX-A治疗面瘫效果显著且不良反应少，但如注射最佳剂量与位点、注射疗程、BTX-A注射联合各种手术治疗的长期效果等问题仍未得到有效解答[45-46]。

3 结语

面瘫修复对整形外科医生来说仍然是一个挑战。面瘫患者的情况都不尽相同,整形外科医师应明确每一种术式的适用条件和优缺点,定制个性化的解决方案。虽然面部动态修复是临床治疗最高追求,但动力性手术并不能够处理面部所有区域,静态手术可以作为动态性手术的补充不容忽视。多方面治疗模式为治疗面瘫的最佳方法,包括物理治疗、面神经吻合术、面部非动力性手术和动力性技术等,使面部所有区域都有更好的美学和功能恢复结果。