1 例聚丙烯酰胺水凝胶隆胸术后晚期并发远处渗漏患者的护理

陈孝灵，王小清，宋 璐，谭颜汭，寇毓佳，陈玉琴

（川北医学院附属医院，四川 南充，637000）

聚丙烯酰胺水凝胶（Polyacrylamide hydrogel,PAHG）,又名奥美定，是由交联聚丙酰胺和水组成的一种类似于明胶状的注射型化学物质[1]。自1999年奥美定在中国上市，迅速受到了美容界的青睐，尤其是在隆胸术中，但由于其不可控的神经毒性及致癌性，2006年被全面禁止生产与使用[2]。在这十年时间里，约20万甚至更多的中国女性接受了注射[3]。奥美定注射后所引起的疼痛、感染、乳房畸形、溃烂以及乳腺癌等并发症，为患者带来不同程度的创伤，影响患者家庭和谐及日常生活[4-6]。研究表明，奥美定术后并发症的平均发生时间约为6～39个月[7]。韩稷钰[8]等人指出，水凝胶隆乳术后渗漏的发生率仅为4.7%。目前，国内少见奥美定注射术后晚期并发远处渗漏患者的护理。2021年12月，我院积极采取措施护理1例注射式隆胸术17年后奥美定渗漏致右侧大阴唇肉芽肿的患者，其疗效满意。现将护理报告如下。

1 病例报告

1.1 病史资料

病人，女，54岁，17年前行“双侧乳房聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸术”，注射量不详，手术顺利。7年前患者感到左下腹疼痛，并未行任何处理。8个月前，患者发现右侧外阴部出现明显包块，质软、活动性较好，患者辗转多家医院治疗未果。2021年12月1日于本院门诊行外阴包块穿刺示：“右侧大阴唇结节”显示慢性肉芽肿性炎伴少许坏死，患者未入院治疗。2021年12月6日，患者发烧入院力求进一步治疗，门诊以“双乳注射式假体植入术后渗漏”收入我院乳腺外科。查体可见：患者情况较好，神志清楚，情绪低迷。双侧乳房不等大，皮肤无红肿、无乳头凹陷及溢液现象，两侧腋窝与锁骨上下未有明显包块及肿大的淋巴结。血常规：白细胞：11.83×109/L，中性粒细胞百分比：87%。乳腺彩超示：右侧乳腺后间隙可见不规则低回声区，符合假体植入术后改变。左、右侧乳腺腺体层与脂肪层之间可见残余假体腔，内见少许假体回声，部分假体向周围软组织渗入。体表软组织或包块彩超示：右侧胸壁靠乳腺体边缘自腋前、后背向下延至小阴唇可见不规则假体组织影像，以小阴唇最甚，内透声差。患者侧腰部及后侧腰部均可见部分假体渗入肌肉层。

1.2 治疗与转归

患者自入院以来，持续低热，测得最高腋温为38.5℃，完善相关血液检查及术前检查之后，予以抗感染治疗，拟行手术。2021年12月8日，患者在全麻下行双乳房注射式假体冲洗取出术+右胸腹壁及背部、右侧外阴部外渗假体冲洗取出术+任意皮瓣成形术。术中反复用双氧水和生理盐水对囊腔进行冲洗，直至冲洗出清亮的液体，再用庆大霉素稀释液进行灌洗，最后将负压引流装置放置于腔内。患者手术顺利，术毕绷带加压包扎胸壁后返回病房，可见左乳、右侧腹壁、右侧外阴部创面腔隙内均置入引流管，留置尿管1根。术后恢复良好，拔除引流管，2021年12月17日出院。

2 难点分析

2.1 注射隆胸时限长

当学者证明丙烯酰胺单体对人体存在危害时，许多女性要求行注射物取出术。但是该患者并未行相应手术且对家属和朋友隐瞒了注射隆胸史。其注射时间较长已经习惯了此胸部形态，对于胸部形态的改变难以适应。接受奥美定注射术后，手术仅能取出部分水凝胶，临床较难做到完全清除。目前并未有研究显示，对于水凝胶残留体内且短期治疗效果良好无不良反应的患者，奥美定长期遗留体内是否会对机体造成伤害[9]。

2.2 心理负担沉重

患者在接受奥美定注射术的17年间里，多次出现不同程度的发烧及疼痛感。长期的病痛折磨使患者身心打击沉重，且患者奥美定渗漏致右侧大阴唇肉芽肿十分担心健康情况。患者在院期间常闷闷不乐、郁郁寡欢。根据医院焦虑抑郁量表评分，患者焦虑量表：12分，抑郁量表得分为14分，提示病人肯定存在焦虑、抑郁情绪[10]。

3 护理措施

3.1 排除患者心理障碍，树立治疗信心

心理治疗是此类病人在整个治疗中的护理要点。应针对病人心理病因，处理问题。该病人入院前经多家医院治疗未果，十分担心清除效果，除此之外患者对于乳房形态的改变难以接受，害怕旁人会用异样的眼光看待自己。经医护小组讨论，将患者转入安静的单人病房之中，使医-护、医-患在进行沟通时能很好地保护患者隐私。同时，向患者介绍通过假体植入或自体脂肪填充等来恢复乳房形态的案例，利用宣传手册向其证明通过手术方式也可较好地恢复乳房形态，以提高患者治疗配合度。术前耐心介绍手术方案以及术后的康复内容，减轻患者恐惧心理，帮助患者树立康复信心。为了解患者住院期间的心理状况，使用医院焦虑抑郁量表进行评测以便及时发现患者消极情绪，排除患者心理障碍。经过本医护团队的心理护理，该患者第二次HADS评估，焦虑得分为6分，抑郁为7分，提示不存在焦虑、抑郁情绪。另外，应提高医务工作者“共情”心理，充分理解患者，与患者交谈时应了解患者手术预期，不可夸大手术效果，因水凝胶无法百分之百取出，应让患者客观了解手术效果。

3.2 手术护理

3.2.1 术前护理

3.2.1.1 降温护理

奥美定会引起机体异物反应导致慢性炎症。患者自入院以来持续低热，应关注患者体温变化，每隔4小时测量一次体温。对患者实施物理降温措施，用热毛巾擦拭患者大动脉搏动处，护理时注意拉起围帘，关闭门窗，保护患者隐私。遵照医嘱给予抗炎药，观察药物不良反应的同时尽快协助医生安排手术。

3.2.1.2 保护皮肤，预防静脉血栓

据美国医师学会相关指南指出，年龄大于50岁的患者连续卧床超过3天，是深静脉血栓形成的高危患者[11]。受水凝胶渗漏部位的影响，该患者多卧床休息。患者入院时，Caprini风险评估量表总分为2分，提示中危风险。因此鼓励患者在保证安全的前提下多在床上进行自主运动，以防压疮。指导患者进行足踝部旋转、屈伸活动，促进淋巴及血液循环[12]。

3.2.1.3 做好术前评估及准备

协助病人完善术前常规检查，术前进行彩超检查，明确水凝胶位置、分布的范围、层次等，以期尽可能多地清除渗漏物。协助医生进行术前评估，对于注射隆胸后所形成的包块，医生应充分与乳腺肿瘤进行鉴别，明确患者是否有手术禁忌症，避开月经期行手术治疗。

2015年，中国科学院大连物理化学研究所的刘生忠课题组采用升温结晶法生长出尺寸为 71 mm×54 mm×39 mm的CH3NH3PbI3单晶体[53], 其光学结晶质量大大优异于薄膜材料(见图4)，是目前报道的最大钙钛矿单晶材料。随后，该课题组在升温结晶法的基础上采用空间限域的方法制备出CH3NH3PbI3单晶片[59]。该方法具有很大的优势，可以通过调整基板之间间隙的大小成功实现单晶厚度的控制从而生长出一系列不同厚度的CH3NH3PbI3单晶片，使得钙钛矿材料方便应用于各种光电器件。

3.2.2 术后护理

3.2.2.1 术后体位

麻醉清醒后患者多行平卧或半坐卧位。若病情允许，应鼓励患者半小时更换卧位一次，有利于引流沉积的水凝胶、白细胞等物质。该患者因右侧会阴部留置引流管，为保证引流通畅，患者术后采取平卧位、左右侧卧进行体位变化。患者平卧时，采用双侧髋关节外旋外展的体位姿势，于其骶尾部、双大腿外侧分别垫软枕，充分暴露会阴部以促进引流且使患者舒适程度得到保证；患者右侧腹壁存在引流管，因此在变换卧位时使用枕头帮助患者保持卧位，增加舒适度。

3.2.2.2 伤口护理及加压包扎

奥美定隆胸术常采用多点、多层次的注射方法，注射后需要对胸部进行按摩、挤压，使注射物向不同方向扩散，所以要进行多部位、大范围的取出手术[13]。所以，术后应随时关注切口敷料的颜色。若切口敷料红染，立刻告诉医生进行处理。选择透气、弹性较好的绷带进行胸部加压包扎，松紧以不影响患者呼吸为宜，防止皮下积液、积血。

3.2.2.3 负压引流护理

3.2.2.4 会阴部护理

会阴部护理2次/日，保持会阴部清洁，避免泌尿系统感染。不得暴力牵拉导尿管，以防损伤尿道。

3.2.2.5 饮食、休息与活动

患者术后确定无麻醉反应不适后可逐步恢复进食。病人术后应给予患者优质蛋白。由于机体多处伤口，患者自理受限。因此可让患者家属协助自理。若无特殊，患者2-3天后便可下床活动。本病例患者病情较重，下床不便，术后第4天拔除会阴部导管才下床活动。患者卧床时，教会患者床上活动下肢。

3.3 病情观察与疼痛护理

随时巡视病房观察患者意识、颜面、生命体征的变化；注意切口敷料有无异常，注意观察引流液颜色、性质、量等方面有无改变。术后3日内引流液呈红色或乳白色，之后逐渐清亮，量逐渐较少。若24h引流量超过140mL，患者出现渗血的可能；术后4h内若引流量超过140ml应警惕患者术后出血[14]。因手术形式特殊，患者术后容易并发血肿，因此注意观察患者引流液情况、了解患者实验室检查结果、加强病情观察尽早发现血肿[15]。麻醉失效后患者会产生疼痛感，高发时间为术后3天内，向患者做好解释，疼痛递减需要一定时间，及时开导患者。另外可使用心理学方法缓解患者疼痛感，如转移注意力等。

3.4 康复护理及出院指导

3.4.1 乳房按摩时机

过早地按摩乳房易导致局部损伤，不利于腔穴内包膜层的愈合，因此行取出术后3个月内不可按摩乳房，避免剧烈活动，特别是两臂上举、持重物或扩胸等活动[16-17]。患者可适当进行乳头牵拉，加快局部血液循环，促进组织修复。患者术后应注意观察身体各部位是否出现术前异常包块的情况。

3.4.2 出院指导

患者出院后应穿棉质内衣，以防乳腺受压造成乳房负担。3个月内减少刺激性食物的摄入（如：海鲜、牛肉等），尽量不食用颜色较重的食物，易导致色素沉着。术后仍有隆胸需求的患者，若皮肤破损严重，建议在6个月后再行手术；若患者情况较好，也可在取出术同期植入假体[18]。因奥美定渗透性强，病人出院3、6个月后均应复查乳腺B超。

聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆胸虽然可以达到增大乳房的效果，但是许多患者术后常多种并发症共存，而出现这些并发症的原因与其物理性、异物反应等有关。水凝胶注射隆胸人群较普通人更容易产生负性情绪，外国学者将其称呼为“打击综合征”[19]。该患者属于注射术晚期奥美定远处渗漏，极其影响患者的生活及身心健康。本医护小组采取客观的评比，积极的心理干预，最终使得病人心理压力得以缓解。该研究病例也提示临床医务工作者，心理状态是患者治疗过程中不可忽视元素之一。聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆胸术后患者，备受疼痛以及其他并发症折磨多年，因此对于该类患者应加强心理、术后体位、伤口负压引流、疼痛等方面的护理，其中负压引流护理与心理护理应尤其注意，以最大限度帮助患者恢复。水凝胶注射隆胸人群是临床特殊人群，因此对该人群开展个性化的治疗与护理是今后的发展方向。