面部除皱术的临床研究进展

李梦琪

（广东医科大学附属医院 整形外科，广东 湛江，524000）

面部除皱术距今已有100多年发展历史，是目前治疗面部老化最直接、有效的方式之一。导致面部老化的因素有很多，皮肤松弛、弹性变差，面部骨骼和肌肉的老化吸收，紫外线照射、不良生活习惯等外在因素。针对面部老化的治疗，近百年来整形外科医生不断改善和更新手术方式。经历了由简单到复杂，由浅层到深层，并且逐渐多层次、多平面化的过程。目前微创除皱术迅速发展，将开创面部年轻化的新趋势。现就面部除皱术的进展进行综述。

1 传统面部除皱术的发展史

1.1 皮下分离提升术

20世纪初，Miller和Passot提出，在自然形成的皮肤皱纹中作一椭圆状切口，切除部分皮肤组织，来达到面部提升年轻化的目的。1927年，Bames提出，通过广泛皮下剥离提拉，即分离和切除多余的皮肤组织，拉紧面部，从而达到面部提升的效果。该术式即为第一代除皱术。第一代除皱术操作简单，且术后反应轻，因此安全性较高。20世纪60年代初，Aufricht提出将皮下脂肪进行折叠，这一观点也是面部除皱术发展史中的一大进展。但1961年Pangman提出不同意见，即皮下组织不折叠，而应悬吊的观点[1]。在之后的20年里，由皮下分离提升的第一代皱术被广泛应用。但由于该术式仅限于皮肤组织的拉紧，未将深层的组织提拉复位，因此术后远期效果欠佳。

1.2 SMAS 分离提升术

浅表肌肉腱膜系统（Superficial MusculoAponeurotic System，SMAS）由肌肉、腱膜和脂肪等组成，位于皮肤深层。1974年，Skoog[2]解剖面部时在皮下发现一层筋膜样结构，随后提出了皮下浅筋膜层的概念。1976年，Mitz和Peyronie[3]同样通过解剖面部皮下结构时，发现一个连续的解剖单位，其上方连接颞浅筋膜、额肌及眼轮匝肌，下方连接颈阔肌，前方连接表情肌以鼻唇沟为止点，他们正式将这层筋膜命名为SMAS。SMAS自额颞部向下延深至颈部，为一连续的解剖层次。Pangman等于1961年就进行了SMAS悬吊术的最早描述[4][5]。1980年，Lemmon发现，自SMAS下层分离悬吊，可形成一个较为厚实、可靠的复合瓣，并且术后可维持较长期的效果。这种SMAS下的分离悬吊法，被称为第二代除皱手术。自此，面部除皱的术式有了新的进展，许多SMAS层相关的术式也相继而生。

第二代除皱术由于解剖的层次更深，容易损伤面神经，因此面临更大的风险。这导致了外科医生对于SMAS下的处理仍然比较保守，仅局限在前颊部。因此该术式在这一时期并未广泛流行。

1.3 骨膜下分离及复合除皱术

随着解剖层次逐渐深入，1982年，Tessier[6]和提出骨膜下分离除皱术，该术式运用了颅面外科的技术，自眶外缘、额部等处行骨膜下分离,松解肌肉起点，提拉眉及软组织向上,术后可见明显提眉效果。1988年，Psillakism[7]扩大骨膜下剥离范围，包括额部、眶周、颧部，充分剥离后向上提拉收紧，使面部表情肌的附着点上移，术后效果更佳。20世纪八九十年代，学者们不断改进SMAS在除皱术中的应用，曾提出把皮肤和SMAS作为独立的个体，分别提拉的概念。1986年，Hamra[8]提出，将皮肤、皮下组织和深层结构形成一复合瓣，一同提升。在此概念的基础上，1992年Hamra[8]又将眼轮匝肌与上述复合瓣一同提拉，此术式即为复合除皱术，也被称为第三代除皱术。

第三代除皱术的分离平面包含了皮下层、SMAS层、骨膜下层。其解剖层次较前两代更复杂，损伤面部神经的风险更高，因此要求术者对面部解剖更加熟悉，并且由于手术创面较大，术后恢复时间也相对延长。

1.4 多层次、多矢量除皱术

二十世纪九十年代，Teimourian[9]等提出，在面部皱纹形成时，皮肤及皮下组织的松弛程度较SMAS层更明显，应分为多层次进行悬吊切除。即在术中分别充分剥离皮肤和SMAS层，形成独立的皮肤组织瓣和SMAS组织瓣，再将两个组织瓣分别提拉收紧，以此达到面中部除皱更佳的效果。随着学者们不断地研究深入，在行面部有效提升的同时，也将目光聚焦在多矢量悬吊的概念上。20世纪80年代初，有相关文献报道将SMAS瓣全层切开呈分叉状，分别沿着耳前、耳后向不同方向悬吊，使下颌轮廓线条更加明显[10]。1995年，Connell和 Marten将SMAS瓣分为三部分，将其向三个方向悬吊提拉，并将这一做法定义为三叉SMAS瓣，即 “trifurcated SMAS flap”[11]，其做法是将分成三部分的SMAS瓣分别固定，上部分向上固定于颞筋膜，提拉面中部；中部分向外固定于颧弓表面，提拉下垂的颊部及下颌；下部分向后固定于乳突筋膜，提拉松弛的颈部。此法很好的复位了中下面部松垂的组织。2006年，王志军[12]等提出了两级递进式SMAS 除皱术，把SMAS颈阔肌组织瓣于耳垂处分开呈前后两叶，将两叶向不同的矢量方位悬吊，即组织瓣边缘的张力向不同方位分散，使鼻唇沟、颏下等较难悬吊的松弛部位，得到了有效的提升。

1.5 传统除皱术常见的并发症及防治

1.5.1 血肿

为除皱术后最常见的并发症，其较常见于：男性、高血压患者、出血性疾病患者、使用抗凝药物患者、术后恶心、呕吐者等[13]。男性发生血肿率较高，可能由于男性面部的皮脂腺和毛囊更为丰富，其周围的毛细血管网破裂可导致血肿出现。少量血肿可局部穿刺抽液，或拆除部分缝线并引流，动态观察是否有活动性出血。术后血肿的发生可引起颜面部水肿、局部组织缺血坏死、瘢痕形成、术后感染等问题。因此出现大量或进行性增大的血肿时，则需行手术探查，准确止血，放置引流。大量血肿的发生具有不可预测性，因此术后需密切观察。

1.5.2 皮肤坏死

造成皮肤坏死的原因有很多，最常见的是皮肤张力过大。此外，大量血肿形成，剥离皮肤过薄、包扎过紧等也可增大皮肤张力，导致皮肤坏死的发生。出现皮肤坏死时，首先应拆除局部缝线，减小张力，按时无菌换药，去除坏死组织。若皮肤坏死面积较大，则行二次手术治疗。

1.5.3 神经损伤

面部神经包括感觉神经和引动神经，除皱术的并发症中，较少出现感觉神经损伤，但仍有少数会引起严重后果。其中风险较高的是耳大神经[14]的损伤，该神经损伤后表现为耳下2/3感觉麻木，严重者可引起耳大神经瘤。此外，颧神经分支较小，术中可能被损坏，引起颊部局部皮肤感觉障碍，因此也需提高警惕。运动神经的损伤也同样少见，但少数可发生严重的并发症。若发生面神经的下颌缘支、颊支、额支等运动神经损伤，可能出现口角歪斜、下睑下垂等面肌麻痹的症状。因此在临近神经处，应尽可能直视下钝性分离。当出现神经损伤，在未离断的情况下半年内可自行恢复，若术中出现神经离断，可将断端与面神经吻合，保留神经的部分功能。

1.5.4 瘢痕形成

面部除皱术后的不良瘢痕，主要与局部张力过大、皮肤切除过多有关，常见于颞部和耳后乳突区[15]。严重者可能造成耳畸形，耳长轴的异常改变。为避免不良瘢痕的形成，应在手术时适度切除皮肤组织，避免缝合时切口张力过大。若瘢痕形成，可采取外用药物、注射类固醇药物、激光等处理，严重时手术治疗。

1.5.5 脱发

手术时皮瓣分离过薄、张力过大、术后血肿、感染等原因，会引起局部血运障碍，使毛囊受损，造成脱发。为避免脱发的出现，术中应动作轻柔、适度剥离、充分减张。若造成永久性脱发，面积小时可切除局部皮肤组织，面积大时可利用自体毛发移植来修复[16]。

2 现代除皱术的发展历程

2.1 内窥镜除皱术

随着面部解剖学更深入的探索，医疗设备和技术的不断发展，除皱术也逐渐向微创甚至无创革新发展。20世纪90年代初,Vasconez[17]等开始将内窥镜用于除皱术中，并成功开展额眉上提手术，由此内窥镜技术在整形外科手术中逐渐被广泛应用。1992年，Vasconez首次将内镜技术在整形外科中的应用进行报道。随后引起许多学者的进一步探索和改进，Hamas进一步完善了在内窥镜下切断下降眉肌和皱眉肌的技术；Isse[18]进行了内窥镜在尸体上行额部除皱术的研究，为提眉术和额部除皱术打下了基础。为使面中部提升的效果进一步改进，De la Fuente[19]等在内窥镜下于颞部行皮下、SMAS层、骨膜下剥离，分别提升，取得显著效果。1996年，国内也有学者相继报道了应用内窥镜行除皱术的治疗。与传统除皱术相比，内窥镜的优势在于可在直视下进行手术，很大程度上避免了重要血管及神经的损伤。但由于掌握该技术难度较大、治疗费用较高等原因，在一定程度上阻碍了其进一步推广和发展。

2.2 小切口除皱术

1994年，宫胜利[20]在实施了106例小切口额颞部除皱手术，并取得良好效果。该术式在额部正中、双侧颞部的发际线内，设计三处长约0.5～1.0cm的纵向小切口,沿小切口在盲视下行前额、颞部的分离和提拉。此术式的优点是手术成本较低，并且较传统除皱术创伤小，恢复时间快，许多求美者在除皱治疗中选择该术式。使得大量学者开始探索SMAS瓣的颞部小切口提升术、小切口提眉术等手术方式。但该术式也存在局限性，因其剥离范围较小，使得术后远期效果欠佳。因此该术式更适用于皮肤弹性较好、面部松弛程度较轻者。

2.3 线提拉除皱术

20世纪90年代初，Ruff发明了一种双向带钩的设备，来改善皮肤的松弛下垂。20世纪90年代末，Marlen Sulamanidze[21][22]通过使用特制的引导针，将带倒刺的不可吸收锯齿线导入皮下软组织内，利用其摩擦力，将松弛下垂的面部皮肤软组织提拉复位，达到面部年轻化的效果。这一术式的优势为操作简便、手术时间短、创伤较小、术后恢复快等，因此一经问世便广为流传和应用。2022年，王月玲[23]研制出国产的不可吸收锯齿线即聚丙烯锯齿线[24]，并在国内开展微创锯齿线除皱术，这一操作简便快捷、安全性高、效果明显、损伤较小，并且术后并发症较少，因此在国内被广泛应用[25][26]。但经过实践证明，不可吸收锯齿线由于其植入层次表浅且不可吸收，手术时用力不当或术后表情肌的长期牵拉，使其有断裂风险，并且可能有末端外露甚至排出体外的并发症。经过近二十年的改革更新，埋线材料从早期的不吸收性锯齿线到第一代可吸收聚己内酯（polycaprolactone，PCL）线，其约1年左右即可在体内可被完全水解；可吸收性羟基乙酸内酯线（Happy Lift）为第二代可吸收缝线，约30～60天即可降解，其降解周期较第一代更短。二氧环己酮（Para-dioxanone，PDO）缝线为第三代可吸收线，术后6个月可降解，经研究发现其改善肤质的效果较前两者更为显著；聚对二氧环己酮线（polypara-dioxanone，PPDO）可在半年内被完全分解为二氧化碳和水，在体内无残留。国内率先将PPDO线用于改善鼻唇沟及泪沟等[27]。随着对埋线材料的不断探究，越来越多线性材料在国内临床上获得CFDA批准。其中国产材料微拉美（PLGA，聚L-乳酸-乙醇酸），由长条带身搭配尖齿构成，其植入后不仅可吸收讲解，还在降解过程中产生纤维组织，使术区组织粘连，巩固复位。因此面部除皱中被广泛运用。2016年，牛丽珠[28]将微拉美与PPDO联合，在机械提拉的基础上，同时刺激皮肤分泌胶原蛋白，二者联合使面部年轻化的治疗效果更显著。

目前面部除皱术逐渐趋向于快速、微创的术式[29]，线提拉除皱的手术方式具有简单便捷、安全性高、术后恢复快的优势，但其局限性在于术后维持时效较短，对重度皮肤软组织松弛者效果不理想，并且术后可能出现皮肤凹陷、异物感、线体排出、表情僵硬等并发症。与之相较，传统面部除皱术仍具有其不可替代性。

3 小结

随着科技的不断发展，人们的观念逐渐转变，如今面部除皱的术式更趋向于简单化、快捷化。虽然传统除皱术远期效果更佳、应用范围更广，但小切口及线提拉等微创术式的术后即刻效果更明显，因此微创除皱术受到了许多求美者的青睐。随着人们生活水平不断提高，要求面部除皱的求美者不再局限于中老年，其年龄跨度较前扩大，且不乏男性求美者。作为整形医生，应了解到任何术式都有其优势和局限性，在实际操作中，既要保证手术效果的同时，又要尽可能减小手术的创伤。临床上应根据每位求美者的不同情况，结合自身美学理念，设计出个体化的治疗方案。使广大求美者获得更加理想、满意的美容体验。