流行性腮腺炎并发急性肾衰竭1例及文献复习

刘 倩,马士恒,张 旭

(河北大学附属医院 感染性疾病科,河北 保定 071000)

流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒(Paramyxovirus parotitis)引起的急性呼吸道传染病,腮腺炎病毒除侵犯腮腺外,尚能侵犯神经系统及各种腺体组织,引起儿童脑膜炎、脑膜脑炎,青春期后可引起睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等[1]。 从临床病例以及其他文献记载[2]中可见,流行性腮腺炎最常见的为脑膜炎,生殖系统炎症以及胰腺炎、肾炎也可见,流行性腮腺炎病毒引起肾衰竭的报道较为少见。本文报道1例流行性腮腺炎患者合并急性肾功能衰竭,简单记录治疗过程及患者预后,并初步讨论急性肾衰竭原因;同时复习流行性腮腺炎合并肾损伤相关文献。

1 临床资料

患者男性,27岁,于2018年7月入我科,既往体健,发病前有流行性腮腺炎患者接触史;现病史:患者缘于5 d前无明显诱因出现发热,体温最高可达38.5 ℃,伴双侧腮腺区肿痛,进食时加重,时有双肾区疼痛,偶恶心,无头痛、呕吐,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,曾口服“布洛芬颗粒”对症退热以及于当地诊所输液治疗(利巴韦林等药物,具体用量不详),体温可暂时下降,双肾区疼痛不适无缓解,来院。患者自发病后精神、睡眠、饮食好,大、小便无异常。入院查体:双侧腮腺区以耳垂为中心向前、后、下肿大,无触痛。咽部充血,扁桃体无肿大,腮腺管口未见脓性分泌物流出;心肺听诊(-);腹部平坦,软,无压痛、反跳痛、肌紧张,双肾区无明显叩击痛。双下肢无水肿。门诊化验:尿常规:白细胞、隐血均阴性,尿蛋白+;血常规:白细胞(WBC)9.83×109/L,红细胞5.12×1012/L,血红蛋白148 g/L,血小板200×109/L,中性粒细胞6.77×109/L;肾功能:尿素8.1 mmol/L(参考值3.2～7.1 mmol/L),肌酐280 μmol/L(参考值 58～110 μmol/L),尿酸435 μmol/L,二氧化碳结合力22 mmol/L。电解质无异常。血淀粉酶:407 U/L(参考值30～100 U/L)。腹部CT平扫:双肾肿胀,周围少量渗出,请结合临床。盆腔CT平扫检查未见异常。为进一步诊治收入院。入院后初步考虑诊断:①流行性腮腺炎;②急性肾衰竭。完善超声检查:肝胆胰脾未见异常,双肾皮质回声增强,左侧腮腺增大、回声增粗伴周围淋巴结肿大 考虑炎症;复查肾功能:尿素10.1 mmol/L,肌酐377 μmol/L,尿酸504 μmol/L,汉坦病毒抗体阴性,血糖无升高,血淀粉酶无升高,肝功:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)均无升高,白蛋白36 g/L。心肌酶无异常。给予利巴韦林抗病毒、补液治疗,患者入院后体温最高37.5 ℃,未再应用退热药物,入院2 d后体温即恢复正常、停用利巴韦林,因肾功能异常,给予百令胶囊保肾治疗,并记录24 h尿量,患者每日尿量均在2000～3000 ml之间。入院3 d后复查肾功能:尿素5.7 mmol/L,肌酐179 μmol/L,尿酸482 μumol/L。复查尿常规:WBC、隐血、尿蛋白均阴性。入院4 d后复查肾功能:尿素3.1 mmol/L,肌酐106 mmol/L,尿酸447 μmol/L。入院5 d后复查肾功能:尿素1.9 mmol/L,肌酐91 μmol/L,尿酸38.4 μmol/L。尿常规无异常。入院5 d复查腹部CT平扫:腹部CT检查未见异常,双侧少量胸腔积液,较入院前腹部CT片(两次摄片间隔5 d)双肾肿胀及周围少量渗出吸收,双侧胸腔积液新发。患者肾功能恢复正常,停用百令胶囊,出院。出院诊断:①流行性腮腺炎;②急性肾衰竭;③双侧胸腔积液。出院5 d后复诊:患者体温正常,双侧腮腺区无肿痛,双肾区无疼痛;查体未见阳性体征,辅助检查:胸水超声:双侧胸腔微量积液(左侧最深0.2 cm,右侧最深0.3 cm)。肾功能:尿素3.59 mmol/L,肌酐82 μmol/L,尿酸427 μmol/L。

2 讨 论

流行性腮腺炎患者中出现与病情相关的肾功能异常者较少见,此患者有流行性腮腺炎患者接触史,存在发热、腮腺区肿痛、双肾区疼痛不适症状,入院查体:腮腺区肿大,无明显触痛;辅助检查提示血淀粉酶升高,超声提示腮腺炎症,均支持流行性腮腺炎诊断,因此流行性腮腺炎诊断明确。该患者同时出现了肾功能异常、双肾周围渗出,追问患者既往体健,近期进食、进水量无减少,尿量无减少,无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状,尿常规提示尿白细胞计数无升高,不支持泌尿系感染诊断;腹部影像学未见肾后性梗阻,可基本排除肾后性肾功能不全。患者既往无肾病病史,且与患者腮腺炎恢复的同时给予短时间补液治疗后患者肾功能恢复正常,考虑此次肾功能异常与流行性腮腺炎有关。

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年,易在幼儿和小学生(5～9岁)中流行,目前临床中也有部分青年病例。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外,尚能侵犯神经系统及各种腺体组织,引起儿童脑膜炎、脑膜脑炎、胰腺炎,青春期后可引起睾丸炎、卵巢炎等。腮腺炎病毒从呼吸道侵入人体后,在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结中复制,然后进入血液,播散至腮腺和中枢神经系统,引起腮腺炎和脑膜炎。病毒进一步繁殖复制后,再次侵入血流,形成第二次病毒血症,并侵犯第一次病毒血症时未受累的器官,如颌下腺、舌下腺、睾丸、胰腺等,引起相应的临床表现[1]。在临床观察中,流行性腮腺炎患者并发脑膜炎、睾丸炎、胰腺炎、颌下腺炎者均较常见。有文献报道[2],在统计分析100例流行性腮腺炎合并其他脏器损害患者的临床资料中,单纯并发脑炎者达45例,同时并发脑炎、心肌损伤的19例,脑炎、肾炎者2例,脑炎、胰腺炎者3例,同时损伤心肌、肾脏的6例,损害心肌、胰腺者5例。另有研究显示,387例流行性腮腺炎伴脏器损害患者中,285例合并颌下腺炎,77例合并脑膜脑炎,31例合并睾丸炎[3]。也有少数患者并发感音神经性耳聋者[4]。

据所查资料显示流行性腮腺炎并发急性肾小球肾炎高血压脑病者有被报道[3]。岳金才[5]对86例流行性腮腺炎患者进行统计,其中7例合并有肾炎。陈帆[6]曾报道3例流行性腮腺炎并发急性肾小球肾炎伴高血压脑病病例。赵峻生[7]观察到流行性腮腺炎并发肾炎病例6例。流行性腮腺炎患者并发肾炎时,患者临床表现为少尿、血尿、浮肿,尿常规有不同程度的蛋白尿、血尿,均符合肾炎典型表现,但是肾功能未出现异常[6-7],这与本文所述病例不一致。因此,目前无证据显示本文所述病例在流行性腮腺炎基础上并发了肾炎。结合患者既往体健病史,以及肾功能短时间完全恢复正常来看,本例患者的肾功能不全仅出现在流行性腮腺炎存在病毒血症时期,是否与细胞因子所致肾损伤有关尚不明确,需进一步研究。患者双肾区疼痛不适,影像学资料显示双肾肾周渗出,且渗出很快吸收,目前尚不明确具体病理改变及原因,尚待研究。另外,此患者肾功能异常可见轻度尿素氮水平升高,而同一份血清中肌酐水平升高更明显,跟平时肾损伤时肾功能改变有差异,其中原因也不明确。患者在入院后出现新发双侧胸腔积液,结合患者进食情况以及肝功能化验,患者当时血清白蛋白水平无明显下降,不支持低蛋白血症所致胸水;患者无心悸、胸闷等表现,心肌酶无升高、心电图无异常,不支持心源性胸腔积液;此病例腹部CT扫描区域可见部分肺组织,未见炎症表现,亦不符合类肺炎性胸腔积液;结合此患者胸腔积液在无特殊治疗情况下于短期内明显减少,不排除流行性腮腺炎在并发肾功能异常的同时影响到胸膜的渗出、吸收平衡。综上,本例流行性腮腺炎患者病程中出现了肾功能异常、肾周渗出以及胸腔积液表现,可为以后流行性腮腺炎患者临床诊治提供些许参考,但是要明确具体原因需完善更多临床及基础研究。

在临床工作中,对于流行性腮腺炎患者治疗,需要关注患者血压、尿量、肾功能及尿常规情况,一旦发现异常,及时处理,最大程度改善患者预后。相关文献也指出,流行性腮腺炎病程中出现肾衰竭的临床表现及诱因有多种形式,如:并发眼阵挛-肌阵挛综合征后由于横纹肌溶解引起急性肾衰竭[8]、病毒感染后引起溶血性贫血导致急性肾衰竭[9]、腮腺炎病毒诱发间质性肾炎后迅速恶化导致急性肾衰竭[10]、腮腺炎病毒感染后同时出现神经性耳聋及肾功能衰竭[11]等。国内大量研究样本显示,流行性腮腺炎病毒合并肾功能损害后,经积极抗病毒、积极利尿、保护肾功能等综合治疗后,预后良好[12-13]。

流行性腮腺炎经呼吸道传播,四季均可流行,尤其在冬、春季节。流行性腮腺炎并发症多种多样,对感染人群危害较大。有效预防流行性腮腺炎的发生是减少其危害的最根本措施。对于已出现流行性腮腺炎症状的患者,及时准确确定并处理其并发症也至关重要。如能明确各种并发症出现原因,则可及早预测和防止并发症的发生。