儿童嗜酸性粒细胞胃肠炎伴多浆膜腔积液1例并文献复习

宋金芳,宋 航,宋施仪,田 昕

(1.吉林大学第二医院 儿科,吉林 长春 130022;2.吉林市中心医院 儿科,吉林 吉林 132000)

嗜酸性粒细胞胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis,EG)是以胃肠道嗜酸性粒细胞(eosinophils,EOS)弥散或局部浸润为特征的胃肠道疾病,多见于20～50岁青壮年,较少见于儿童。表现为多种胃肠道症状,如腹痛、恶心、呕吐、腹泻、腹水和吞咽困难等,除胃肠道症状外,实验室检查、影像学检查、内视镜检查等也可为EG提供重要依据以明确诊断。其临床表现多样、缺乏特异性,极易误诊、漏诊。近年来,对于EG的报道并不少见,但EG合并多浆膜腔积液的病例并不多见,尤其是儿童。现报道儿童EG合并多浆膜腔积液1例,并结合相关文献复习其临床表现,影像学、实验室检查和病理学特点,治疗和转归,从而提高儿科医生对该病的认识,降低误诊发生率。

1 临床资料

患儿女,12岁,因“间断腹痛10天,发现多浆膜腔积液4天”于2017年10月11日入院。10天前患儿无明显诱因出现阵发性腹痛,位置不固定,持续数分钟可自行缓解,与进食无关。于当地医院抗生素治疗6天无缓解。4天前查胸腹电子计算机断层扫描(computer tomography,CT)提示患儿存在腹腔积液、胸腔积液及少量心包积液,可见空肠、回肠、结肠肠壁增厚。为求进一步诊治入住吉林大学第二医院儿科。既往史:2年前曾因腹痛伴腹水于当地医院治疗10余天,后腹痛症状好转(具体用药不详)。否认食物、药物过敏史,患儿及其家族中无过敏性疾病史。平素饮食不规律,常食用“麻辣烫”。入院查体:生命体征正常,意识清楚,精神反应可,全身浅表淋巴结未触及,无皮疹,心肺查体无异常。腹稍隆,未见胃肠型及蠕动波,触之软,下腹有轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,约4～5次/min。余系统查体未见阳性体征。完善实验室检查,血常规:白细胞计数17.2×109/L、淋巴细胞百分比21.3%、中性粒细胞百分比35.9%、EOS百分比38.5%、EOS计数6.62×109/L、红细胞计数4.98×1012/L、血红蛋白146.0 g/L、血小板计数367.0×109/L。骨髓涂片检查见EOS增多。凝血功能:纤维蛋白原1.34 g/L,D-二聚体10.01 μg/ml,纤维蛋白原降解产物24.9 μg/ml。肝脏功能、肾脏功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、抗核抗体谱、血沉未见异常;结核抗体、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体抗体:阴性;尿便常规无异常;无寄生虫感染。完善超声检查,腹部超声:可见游离性液性暗区,下腹部深约7.5 cm;心脏超声:心内结构及心功能未见异常;盆腹腔超声:盆腹腔积液9.7 cm,子宫及附件未见异常。完善胸部CT:可见双侧胸腔积液,腹腔积液,食管全程管壁增厚。完善上消化道内视镜检查,示食管黏膜光滑,胃底、胃体、胃窦及十二指肠黏膜充血、水肿,局部可见糜烂及多发颗粒样结节改变(图1)。完善组织病理活检:十二指肠、胃窦黏膜慢性炎症,固有层内见大量EOS浸润;胃体固有层内见淋巴细胞浸润(图2)。

图1 患儿上消化道内视镜检查:食管黏膜光滑,胃底、胃体、胃窦及十二指肠黏膜充血、水肿,局部可见糜烂及多发颗粒样结节改变

根据患儿病史及检查结果,诊断为EG。确诊前曾给予抗感染及西替利嗪抗过敏治疗。确诊后给予静点甲泼尼龙40 mg/1次,1次/d,同时给予口服孟鲁司特钠10 mg/d,左西替利嗪5 mg/d抗过敏及口服益生菌、蒙脱石散等对症治疗。用药第2天患儿腹痛明显减轻,用药3天后腹痛消失,用药6天时复查血常规EOS计数及百分比降至正常,用药1周后复查超声提示胸腔积液完全吸收,腹腔积液明显吸收。出院后给予甲泼尼龙32 mg/d,分3次口服,门诊随诊,激素逐渐减量,2个月内减停。

门诊共随访1年5个月,在停用激素半年时患儿复查CT见少量腹腔积液,嘱口服孟鲁司特钠及西替利嗪后半月复查腹水吸收。随诊期间外周血EOS计数未见升高,患儿体格及青春期发育均正常。随诊至1年5个月时患儿病情复发,出现腹痛、腹水及外周血EOS计数增高,给予甲泼尼龙20 mg/d口服,疗程2周,腹水吸收。

2 文献检索及复习

以“儿童”、“嗜酸性粒细胞性胃肠炎”或“嗜酸细胞性胃肠炎”,“腹水/腹腔积液”、“胸水/胸腔积液”、“心包积液”、“嗜酸性粒细胞性胃肠炎”或“嗜酸细胞性胃肠炎”为主题词,检索万方、中国知网近10年的文献,共87篇,其中临床病例报道54篇,合并浆膜腔积液的共25篇,单浆膜腔积液20篇,多浆膜腔积液(2个或2个以上浆膜腔积液)5篇。同时,以“eosinophilic gastroenteritis” AND “child” ,“eosinophilic gastroenteritis” AND “ascites” ,“eosinophilic gastroenteritis” AND “pleural effusion” ,“eosinophilic gastroenteritis” AND “pericardial effusion为检索式,在Pubmed数据库中检索近10年发表的文献,共166篇,其中病例报道38篇,单浆膜腔积液13篇,多浆膜腔积液1篇。现将临床资料较为详尽的病例报道总结如下,见表1～2。

表1 近10年国内外EG伴多浆膜腔积液病例特点总结

表2 近10年国内外EG伴单浆膜腔积液病例特点总结

3 讨 论

EG是一种以胃肠道局限性或弥漫性EOS浸润为特征的罕见胃肠道疾病。于1937年由Kaijser首次报道,EG发病率总体较低,约1/10万[20]。该病多发生于成人,成人中以女性多见[21]。通过文献复习总结发现儿童中男性病例多于女性病例。近年来因内视镜检查的便捷性及诊疗意识的提高,儿童确诊病例增多,新生儿病例亦有报道[22]。本病例以腹痛、多浆膜腔积液为首发表现,比较少见,故本文对此类病例做文献复习,以提高对疾病的认识,做到早期诊断,避免延误诊治。

目前,EG病因及发病机制尚不明确,多认为与变态反应相关,EG患儿血IgE水平增高者超过50%,而部分患儿IgE正常,提示该病尚存在非IgE介导的变态反应机制,因此IgE水平增高只能作为参考指标,不能作为诊断依据[23]。本病例患儿未查IgE,否认食物、药物过敏史,但值得注意的是,该患儿平素喜食“麻辣烫”,常以此作为主食,“麻辣烫”中有各种调味剂,是否会引起过敏反应,从而导致胃肠道症状,值得进一步研究。

该病的诊断标准不唯一。临床表现多样,无特异性,容易误诊和漏诊。目前最常用的诊断标准为Talley标准和[24]Leinbach标准[25]。Talley标准为:①存在胃肠道症状; ②病理活检显示从食管到结肠的胃肠道组织有1个或1个以上的部位存在EOS浸润,或有特征性的影像学改变伴外周血EOS升高; ③除外寄生虫感染或胃肠道以外的疾病。Leinbach标准为:①进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征; ②外周血EOS增多; ③组织学证明胃肠道有EOS增多或浸润。该患儿平素多进食辛辣刺激食物,无特殊过敏史及家族史,临床表现为腹痛等胃肠道症状,外周血EOS增多,病理活检可见多个部位的EOS浸润,可明确诊断为EG。

EG临床表现不一, Klein等[26]将EG按病变累及深度分为黏膜型、肌层型和浆膜型。其中黏膜型最为常见,可表现为体重减低、蛋白丢失、吸收不良;肌层型次之,可见胃肠壁增厚、僵硬,可出现幽门梗阻和肠梗阻;浆膜型最少见,以腹水为特征表现,可同时伴有胸腔、心包积液。三型可单独或同时存在。结合本病例患儿临床表现及辅助检查,患儿起病时有腹痛症状,入院后胃肠道病理活检可见黏膜层EOS浸润,且伴有胸腔、腹腔、盆腔及心包积液,考虑为黏膜、浆膜混合型EG,结合胸腹CT所见,考虑病变累及部位为食管至结肠。结合上述文献复习,可见目前报道的儿科病例中多以胃肠道症状为主要起病症状,合并腹腔积液多见,少数可见合并胸腔积液或心包积液。合并多浆膜腔积液的发生与起病年龄、患儿性别、外周血EOS及胃肠道累及情况未见明显规律性。Alhmoud等[21]的回顾性分析发现,体重减轻与发育迟缓通常只发生在儿科病例中。国外报道的病例中以合并肠梗阻、胰腺炎等外科情况多见。Kwon[1]等报道的患儿以顽固性呕吐及腹水为主要表现,且合并有胸腔积液,但外周血、胸水及腹水的EOS百分比均为0,IgE在正常范围内,仅消化道内视镜见EOS浸润。故在临床中,对于以胃肠道症状为主,外周血EOS百分比不高的病例需及时完善消化道内视镜,以免误诊、漏诊。除上述单病例文献报道外,还有多病例回顾性分析报道,其中,刘波等[27]对10例病例进行了回顾性分析,其中只有1例为EG合并腹腔及胸腔积液。龙云等[28]对88例病例进行回顾性分析发现其中共3例为EG合并腹腔及胸腔积液,未见合并心包积液。EG合并多浆膜腔积液并不多见,引起多浆膜腔积液的原因目前暂无明确报道,考虑为浆膜发生变态免疫反应。

EG的治疗主要包括饮食及药物治疗。对于有明确过敏原的患儿,可以通过变应原检测或日常生活中的自我排查回避食用致敏食物,部分患者通过饮食治疗病情可明显减轻。应用抑酸剂、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等药物也有一定的疗效。EG的药物治疗首选糖皮质激素,尤其对于伴有腹水的浆膜型患者疗效最好。一般为口服泼尼松或甲泼尼龙,剂量1～2 mg/(kg·d),绝大多数患者治疗3～5天后症状可明显缓解,7～10天腹水可消失,此后激素可逐渐减量,2个月内减停。口服布地奈德对于局部病变的治疗效果也较好且不良反应小。对于极少数糖皮质激素治疗效果不佳或副作用较大的患者,应用色甘酸二钠、硫唑嘌呤治疗也有较好的效果。本例患儿应用糖皮质激素并辅以抗过敏治疗1周后腹痛症状与腹水基本消失,疗效较好。杨素芳等[29]通过回顾分析76例儿童EG患者发现,饮食回避、应用抗过敏药、抑酸剂、白三烯受体拮抗剂等对症治疗的有效率高达80.3%。目前也有国外学者提出可应用单抗制剂治疗嗜酸细胞性食管炎,展示了生物治疗在EG治疗中的巨大前景。该病预后较好,极少恶变,结合文献复习,发现患儿复发概率小,但停药后可复发,再次应用糖皮质激素治疗仍然有效,极个别应用糖皮质激素后EOS计数仍居高不下,具体原因不明。

儿童EG发病率较低,以多浆膜腔积液起病的患儿更加少见,又因症状缺乏特异性,易误诊、误治。儿科医师在临床工作中如遇到不明原因的三腔积液伴消化道症状和外周血EOS增多的患儿应高度注意此病,影像学及内视镜下多点组织病理活检对于该病的诊断尤为重要,同时需要反复排查以除外寄生虫病、嗜酸性粒细胞增多症和肿瘤等疾病。