IgA肾病合并抑郁状态患者的临床特征和预后影响因素分析

高秦宇,包蓓艳,金 燕,赵 宇,4

(1.宁波大学 医学部,浙江 宁波 315211;2.宁波市鄞州第二医院医共体潘火分院 肾内科,浙江 宁波 315100;3.宁波市鄞州第二医院 肾内科,浙江 宁波 315100;4.浙江省戒毒研究重点实验室,浙江 宁波 315211)

IgA肾病是我国乃至全球范围常见的一种原发性肾小球肾炎,其主要病理特征为肾小球系膜区出现异常沉积的IgA免疫复合物,同时可伴有一定程度的系膜细胞增多和基质堆积等组织学改变[1]。IgA肾病患者多以无症状镜下血尿为起始表现,并可发展为肾小球肾炎,且多进展快速,同时伴随高血压、蛋白尿和水肿等症状。近年来,IgA肾病发病率逐渐升高,是导致患者进展为慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病(ESRD)的常见原因,也成为原发性肾小球疾病患者需肾脏替代治疗的首要病因[2-3]。有研究[4]显示,15%～40%的IgA肾病患者会在20年内发展为ESRD。IgA肾病的发病率存在一定区域性,总体上,亚太地区患者数多于欧美地区,我国约有30%～40%的原发性肾小球疾病为IgA肾病[5]。IgA肾病病因复杂,且发病机制尚未完全明确,目前认为主要与遗传易感因素、免疫炎症损伤及细胞因子作用等多个方面密切关系[6]。当前,临床对于IgA肾病的最佳治疗策略尚无统一标准和确切定论,控制蛋白尿和血压、延缓肾脏疾病进展、减少ESRD的发生是治疗IgA肾病的总体目标,但尚无法从根本上解决免疫复合物形成和沉积的问题。因此,随着疾病进展及病程延长,患者对疾病产生不确定感,且经济负担逐渐加重,使其压力及负性心理不断增加,危害患者的生理和心理健康,进而产生抑郁情绪。不良情绪可影响IgA肾病治疗效果及预后情况,因此,临床逐渐提升对IgA肾病患者心理状态的重视程度,IgA肾病合并抑郁状态也成为关注和研究的热点。本研究通过分析IgA肾病患者临床指标,旨在分析IgA肾病合并抑郁状态患者的临床特征及对患者预后影响的因素。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2019年1～12月于浙江宁波市鄞州第二医院肾内科就诊的IgA肾病患者100例,根据是否合并抑郁状态分为对照组和观察组,每组各50例。其中,男52例,女48例;年龄20～65岁,平均年龄(47.72±8.57)岁;病程在5～124个月,平均病程(61.35±19.74)月。纳入标准:首诊患者; 18～75岁;思维、意识及表达能力正常;无严重的心、肝等重要脏器功能不全、血液系统及免疫系统疾病患者;血糖及血压均控制在正常范围内;依从性良好,能配合完成测定及观察者。排除标准:存在明确精神性疾病史或先天伴有抑郁等精神病者;妊娠或哺乳期妇女;文盲或听力受损者;近1个月存在西比灵等可能诱发抑郁的药物史或接受抗抑郁治疗者;合并恶性肿瘤、严重感染、营养不良患者。本研究经我院伦理委员会批准,研究对象均知情同意。

1.2诊断标准 研究对象均符合《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)》指南(2012版)[7]中IgA肾病的相关诊断标准;抑郁诊断:采取半定式精神检查,由2名专业心身科医师采用统一指导语进行诊断,通过汉密尔顿抑郁量表进行测定,符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)》[8]中抑郁发作的相关诊断标准。

1.3观察指标 收集研究对象年龄、性别、IgA肾病病程、文化程度、婚姻状态、工作状态、烟酒史、家庭人均月收入、BMI及是否合并其他疾病等资料。空腹8 h以上,实验室检测eGFR、血红蛋白、血清白蛋白、24 h尿蛋白、C反应蛋白(C-RP)、中性粒细胞计数、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、胱抑素C(Cys-C)、空腹血糖(FPG)、尿红细胞计数、尿白细胞计数、血清补体C1q(C1q)、血清补体C3(C3)、补体C4(C4)、血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白 A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白E(IgE)等。

经肾脏穿刺活检并留取肾组织标本,且均经光镜、电镜及免疫荧光检查。(1)通过牛津病理分型标准对患者肾组织进行病理评分,主要包括系膜细胞增生(M0、M1)、内皮细胞增生(E0、E1)、节段性硬化或黏连(S0、S1)、肾小管萎缩或间质纤维化(T0、T1、T2)及新月体病变(C0、C1、C2);(2)炎细胞浸润程度:根据炎细胞浸润程度将无明显浸润、浸润程度<25%、浸润程度25%～50%、浸润程度50%～75%、浸润程度>75%分别赋值为0、1、2、3、4;(3)血管损伤程度:根据血管损伤程度将未见明显病变、单纯血管壁增厚、血管 壁增厚合并玻璃样病变等其他改变分别赋值为0、1、2;(4)免疫荧光下观察肾组织中各免疫球蛋白、补体等沉积强度,其中,阴性为0,+/-为1,+为2,++为3,+++为4。

随访3年,比较两组1年和3年的总生存期(OS),将Scr水平翻倍和(或)进展为ESRD和(或)接受肾替代治疗和(或)死亡设置为复合终点事件。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 与对照组比较,观察组病程较长,多为非在职人员,且家庭人均月收入明显偏低(P<0.01)。见表1。

表1 两组一般资料比较(例)

2.2两组实验室指标比较 与对照组组比较,观察组eGFR、血红蛋白、血清白蛋白水平降低,SUA、C3水平升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3两组肾脏病理改变比较 与对照组比较,观察组炎细胞浸润程度和血管损伤程度加重(P<0.01)。见表3。

表3 两组肾脏病理改变比较

2.4IgA肾病合并抑郁状态的多因素分析 将两组基本资料和临床资料进行比较,纳入病程、工作状态、家庭人均月收入、eGFR、SUA、血红蛋白、血清白蛋白、C3、炎细胞浸润程度以及血管损伤程度,并进行多因素Logistic回归分析,结果显示,病程、家庭人均月收入、eGFR、血红蛋白、血清白蛋白、炎细胞浸润程度及血管损伤程度是IgA肾病患者合并抑郁状态的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 IgA肾病合并抑郁状态的多因素分析

2.5两组生存情况比较 截至3年随访期结束,共有12例发生终点事件,其中观察组9例、对照组3例。观察组1年和3年OS率分别为94.00%和82.00%,对照组1年和3年OS率分别为98.00%和94.00%,两组3年OS比较,差异有统计学意义(P=0.034)。见图1。

图1 两组生存情况比较

3 讨 论

IgA肾病属于慢性病,被认为是我国乃至全球范围内常见的一种原发性肾小球疾病。据统计,亚洲地区IgA肾病占原发性肾小球疾病的40%以上。因此,早期识别IgA肾病的特征性临床症状及影响患者预后的危险因素,对及时有效的干预和判断患者病情及预后有重要意义。既往研究[9]指出,较低的eGFR、较高的尿蛋白排泄量、严重的病理指标、合并高血压及男性均被认为是IgA肾病的危险因素。IgA肾病的治疗难度大,目前尚无统一标准,且病情迁延不愈,治疗期间易复发,临床常用激素、免疫抑制剂等控制血压及蛋白尿。肾素-血管紧张素受体阻滞剂(RASBs)的应用能改善患者预后,但部分患者随着病情多次反复,其对药物的敏感性逐渐降低,进一步加大了临床的治疗难度,最终造成慢性肾功能不全,降低了疾病的预测性,导致患者出现失望、焦虑、抑郁等负性情绪,加剧疾病不确定感[10-12]。IgA肾病患者往往病程较长,且随着病程延长,患者伴有不同程度的肾功能下降,表现为eGFR降低、SUA升高等及血红蛋白、血清白蛋白下降的肾性贫血等症状,病理方面则表现为炎细胞浸润、血管损伤等,以上因素均可诱发或加重患者的焦虑、抑郁等不良情绪。IgA肾病患者疾病性质和身体状态会对患者的工作状态造成一定影响,治疗疾病的经济负担也较重,如果没有持续稳定的家庭收入则会加重患者的心理负担并降低疾病治疗信心。本研究结果显示,两组病程、工作状态及家庭人均月收入比较,差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组比较,观察组病程较长,多为非在职人员,且家庭人均月收入偏低。与对照组比较,观察组eGFR、血红蛋白、血清白蛋白水平明显降低,而SUA、C3水平则明显升高,且炎细胞浸润程度和血管损伤程度明显加重。Logistic回归分析结果显示,病程、家庭人均月收入、eGFR、血红蛋白、血清白蛋白、炎细胞浸润程度及血管损伤程度是IgA肾病患者合并抑郁状态的独立影响因素(P<0.05)。

有临床研究指出,不同分期的IgA肾病患者普遍存在一定程度的焦虑及抑郁状态,在疾病进展中,蛋白尿、Scr等指标升高及相关并发症的出现都会对患者的心理健康和生活质量造成很大影响[13-14]。而焦虑、抑郁情绪会进一步影响IgA肾病患者的社会支持和病情发展,降低社会活动功能,与外界联系减少,从而加重自卑、悲观的负面情绪,使患者降低甚至失去治疗的信心[15]。IgA肾病属于难治性肾病,通常很难有效控制病情的进展,长期治疗不仅降低患者对康复的信心,激素类药物还会带来骨质疏松、脂糖代谢异常、满月脸、脱发及中心性肥胖等不良反应,使患者外观形象发生改变,进一步加重其负面情绪[16-17]。相关研究[18-19]表明,心理状态和免疫系统功能关系密切,良好的心理状态和情绪对免疫系统功能有正向调控作用,从而能改善患者的临床症状,而负面情绪及不良心理状态则会通过影响患者免疫功能而使疾病加重。长期焦虑、抑郁等情绪会抑制机体分泌型免疫球蛋白A(slgA)的分泌,从而降低和抑制免疫系统的功能活动。因此,抑郁和焦虑均会对患者的身体健康状况和疾病治疗效果产生影响。本研究中,截至3年随访期结束,共12例发生终点事件,其中观察组9例、对照组3例。观察组1年和3年OS率分别为94.00%和82.00%,对照组1年和3年OS率分别为98.00%和94.00%,两组3年OS比较,差异有统计学意义(P=0.034)。目前,针对抑郁状态的治疗包括药物和非药物等干预方法,在合适的时机予以患者心理治疗干预,能达到未病先防、改善生活质量的目的[20-21]。临床对于IgA肾病合并抑郁状态患者应予以药物治疗的同时注重心理疏导,才能收获更好的治疗疗效。

综上所述,IgA肾病合并抑郁状态的相关危险因素包括病程、工作状态、家庭人均月收入、eGFR、SUA、血红蛋白、血清白蛋白、C3、炎细胞浸润程度及血管损伤程度,其中病程、家庭人均月收入、eGFR、血红蛋白、血清白蛋白、炎细胞浸润程度及血管损伤程度是其独立危险因素;且IgA肾病合并抑郁状态患者的生存期明显下降。本研究纳入病例较少,且为单中心研究,未能对患者抑郁状态的干预措施做出统计,可能在一定程度上影响研究结果的客观性,在进一步的研究中,课题组会采取多中心、尽量扩大样本量,尽可能的提高结果的客观性、减少偏倚风险。