学龄前单纯性肥胖儿童饮食行为评估及影响因素的研究进展

雷 昱,张变子,段春兰,李海鸿

随着社会经济发展人们物质水平的提升,人们膳食结构和生活方式发生较大改变,从而使得儿童肥胖呈现日益低龄化且快速增长的趋势[1]。儿童肥胖成为影响儿童健康成长和发育的重要危险因素,其中单纯性肥胖约占儿童肥胖的95%[2]。调查显示,在2015—2019年我国6岁以下的儿童的超重和肥胖患病率分别为6.8%和3.6%[3]。根据《中国居民营养与慢性病状况报道(2020)》[4]指出,我国6岁以下儿童超重肥胖率达到10.4%,若不进行有效的预防和干预,预计到2030年,我国儿童超重和肥胖人口数将达5 000万人[5]。学龄前儿童的不良生活习惯和饮食方式导致儿童的超重和肥胖成为日益突出的公共卫生问题。本文就学龄前单纯性肥胖儿童饮食行为评估以及影响因素内容进行综述,旨在为我国临床医护人员在面对学龄前单纯性肥胖儿童时选择合适的评价工具,为其不良饮食习惯的识别和制定预防措施提供参考。

1 单纯性肥胖的概述

我国对儿童单纯性肥胖的研究缺乏统一标准,目前临床应用较广的儿童单纯性肥胖的分型标准追溯于《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准(1998)》[6]。由于内容较早,由中华医学会及中国中西医结合会在其基础上参照世界卫生组织儿童生长发育标准共同制定《中国儿童单纯性肥胖症临床诊治中西医结合专家共识(2023)》[2]指出：1)真实测得体重超过标准体重的20%以上,脂肪百分率超过30%,体质指数(BMI)≥28 kg/m2。2)根据病史、体格检查、实验室检查排除继发性肥胖。国外研究显示5岁以下的学龄前儿童单纯性肥胖与其父母及儿童自身的生活方式和饮食习惯有着较大关联[7],与国内学者马冠生[8]的观点一致。儿童肥胖影响其身心健康,约80%的儿童因肥胖伴随至成人期从而增加糖尿病和心血管等疾病的患病风险[9-10]。2022年世界卫生组织(WHO)曾指出预计到2025年将有1.67亿人因肥胖问题引起相关并发症[11],儿童单纯性肥胖问题日益严峻。

2 学龄前儿童饮食行为及评估

2.1 学龄前儿童饮食行为

学龄前儿童饮食行为一般指3～6岁的儿童受有关食物、健康观念等因素影响下的摄食活动[12]。Behar等[13]研究认为饮食行为能直接影响儿童营养状况和膳食结构,是肥胖、心血管等疾病发病的原因之一。根据WHO发布的国际疾病类型分类描述：饮食行为问题是指一系列不正常的饮食行为对食物、体重及身体形态的过度关注所产生的问题[14]。近年来随着全面小康的落实,学龄前儿童面临丰富多样的食品选择,由于儿童自控力有限,易导致不良饮食行为的养成。李丽等[15]对国内15省的儿童的饮食行为调查发现,其中达到国内膳食指南标准的比例仅有14.2%,国外多项研究显示,各国学前儿童的饮食行为亦未能达到各国膳食标准。学龄前期是儿童神经、骨骼生长发育的关键时期,需要足够的营养支持,同时也是养成良好饮食结构和行为习惯的重要时期[16-17],甚至关乎至成人期的饮食习惯[18]。吴玉婉等[19]研究表明学龄前儿童的饮食行为特征与肥胖有着重大关联。因此,在学龄前期指导孩子养成良好的饮食习惯是重中之重。

2.2 学龄前儿童饮食行为评估

2.2.1 国外学龄前儿童饮食行为评估工具

早在2001年学者Wardle等[20]制定了儿童饮食行为调查问卷(Children′s Eating Behavior Questionnaire,CEBQ),主要适用于学龄前和学龄期儿童,以评估家长对孩子饮食习惯的认知程度来进一步评估儿童的饮食行为。问卷包含食物反应、食物享受、饱食反应、慢食表现、情绪性过度饮食、情绪性少食、饮水愿望、挑食偏食8个维度,每个维度包含3～6个条目,共35个条目,每个条目采用Likert 5级评分法(从不=1,总是=5)。量表最后所统计的得分越高代表儿童的饮食行为特征越强,此问卷的Cronbach′s α系数为0.72～0.91。国外一项队列研究采用该问卷证实了学龄前儿童的不良饮食行为对其青少年甚至成年期都具有明显的影响[21]。国内学者薛琨[22]根据文献评阅收集食欲测量工具,制定了中文版本的CEBQ,并对上海市1 500余名儿童饮食行为进行验证,通过比较体重正常组与肥胖组儿童食欲特征的差异,显示中文版CEBQ的Cronbach′s α系数处于0.571～0.822之间,可靠性良好。许诺等[23]对合肥市1 137名城乡儿童饮食行为调查显示该问卷具有较好的区分度,可按照最后的得分分为低分组、中分组、高分组。由于我国儿童饮食行为较为稳定,且该问卷内容囊括了多种饮食行为的表现,所得结果也较为可靠,目前得到广泛应用[24-25]。局限之处为该问卷是由家长评估儿童行为,由于条目较多,导致家长的应答率不够充分。

1991年加拿大儿童饮食行为量表(Children′s Eating Behavior Inventory,CBEI)被制定[26],量表涉及食物偏好、运动技能、儿童行为依存性、父母行为和家庭制度等40个项目在饮食时间上的频率,采用Likert 5级评分法(从不=1,总是=5)。通过家长圈选“是”或“否”来评估项目。该量表重测信度显示其总体饮食问题得分组内系数为0.87,其余各组内部一致性均>0.7。国内学者周自云[27]在CBEI基础上设计了孤独症儿童的饮食量表。该量表优点在于可以评估儿童用餐期间的行为,可以很好地区分是否有饮食行为问题。国际上适用于学龄前儿童饮食行为问题的评估工具还有DSM-5手册、饮食行为问卷(MBQ)等。DSM-5手册主要从儿童暴食症、厌食、异食癖、限制性进食等方面对儿童饮食进行评估,而MBQ是从拒绝进食、食物处理、不愉快进餐及进餐恶心呕吐4个维度来测量儿童饮食行为[28]。这些在国内儿童饮食行为方面应用较少,且缺少对儿童饮食常见问题的评估。

2.2.2 国内学龄前儿童饮食行为评估工具

学者杨显君等[29]在2012年基于国内外文献研究编制了学龄前儿童饮食行为量表(Chinese Preschoolers′ Eating Behavior Questionnaire,CPEBQ),该量表包含不良进食习惯、偏食、食物喜好、情绪性进食、吃饱响应、食物响应、外因性进食和主动进食8个维度,共38个条目。各个条目采用Likert 5级评分法(从不=1,总是=5),量表得分越高者表示其饮食行为越明显。通过对603名3～6岁儿童的照护人中进行量表信效度检验,显示该量表的Cronbach′s α系数为0.93,分半信度系数为0.88,重测信度系数为0.75,各维度得分与儿童健康生活方式测量条目得分具有一定的相关性[30]。

2019年张昊等[31]对CPEBQ量表条目和信效度进行评价时发现,在部分维度上由于区分度不够,导致儿童家长在回答相关问题时出现无法分辨、难以选择的情况。于是基于经典测量理论和多维项目反应理论基础上对其进行修订和完善,在删除部分条目后,保留原量表的35个条目使得量表Cronbach′s α系数提升至0.94,各维度也提升至0.76～0.89,让量表得到优化且更适用于我国学龄前儿童饮食行为的测量,具有简单方便,易于处理问题的优点,可作为临床医护人员儿童饮食问题的早期筛查工具。

国内金星明等专家在结合临床实践经验的基础上开发出适合中国儿童饮食行为问题筛查量表(Identification and Management of Feeding Difficulties,IMFeD),量表包括胃口差、对某种食物特别偏好、不良进食习惯、父母过度关心、害怕进食和潜在疾病状态6个维度,共17个条目,每个条目得分以0～4分计分。蔡世忠等[32]通过对苏州市200名学龄前儿童饮食行为进行问卷调查及9个月的随访显示：该量表有利于医护人员了解学龄前儿童饮食行为问题,方便与家长沟通,以达到改善儿童饮食行为,促进儿童的生长发育的目的。同时也提高抚养人对儿童饮食行为的认知,具有很好的指导意义。2020年Qu等[33]应用IMFeD对2 231名学龄前儿童进行调查,发现54.1%的儿童有喂养困难的表现,进一步研究分析发现,父母的焦虑或抑郁症状越明显其儿童喂养困难的表现也越强,这表明学龄前儿童饮食行为与其照护者的心理状况有着较大关联。该工具具有操作简便,简洁明了的优点,但至今未有研究说明其信效度。

3 影响因素

3.1 学龄前儿童自身因素

1)性别：李春丽等[34]对5省市1 057名学龄前儿童饮食行为调查发现,不同性别、挑食、进食习惯的吃饱响应得分比较差异有统计学意义(P<0.05),男童在挑食、吃饱响应检出率高于女童,可能由于男童在食物摄入量、食欲偏好和饮食自我调节能力上与女童有所差异。研究显示,性别与食物接受程度有关联,女童比男童更喜欢食物且女童对蔬菜水果的接受度也更高[35]。2)气质类型：儿童的气质类型是稳定的人格特征,对儿童的行为发展和表现有着决定性的作用。许仙峰等[36]对832名3～6岁儿童气质类型依据《中国3～7岁儿童气质量表(CPTS)》[37]评定发现,儿童气质特征影响其饮食行为得分,儿童气质类型与儿童饮食行为有着密切关系。消极气质的儿童在主动进食能力、不良饮食习惯和挑食等方面较差于积极气质的儿童。3)年龄：孙晶晶等[38]研究认为年龄与饮食行为有较高的关联度,主动进食行为会伴随年龄的增加而增多,这与戴杨等[39]的观点一致。一方面可能是因为随着年龄增加,儿童受照护人的约束会降低,能接触更多食物的种类和数量,从而有选择更多食物的可能;另一方面随着年龄的增加,学龄前儿童自主进食和自我控制能力变强,进食行为有所纠正。

3.2 照护人因素

国外研究显示：父母的喂养习惯与饮食策略是孩子饮食行为和食物选择的重要因素,对学龄前儿童的BMI产生较大的影响[40],负责任的喂养行为与儿童发生肥胖的风险呈负相关,这与国内王玮等[41]的观点一致。父母良好的饮食行为和生活方式可以给孩子起到一个正向引领作用,是学龄前儿童最好的行为导师。自城市化发展以来,大量青年劳动力流入城市,由于条件限制,他们不能将孩子留在身边抚养,这些孩子则被留在农村与祖辈生活在一起,成为留守儿童,祖辈带养的方式也逐渐流行。调查发现农村学龄前儿童饮食行为问题检出率明显高于全国流行病学调查结果[42],因此有学者认为祖辈带养方式对学龄前儿童饮食行为产生消极影响[43]。可能因为祖辈的教育水平程度相对较低,饮食观念较为陈旧,不能够对孩子的饮食行为进行正确指导,再者由于祖辈对孩子的宠爱心理会在孩子提出要求时给予极大满足,这就纵容了不良饮食行为的形成[44]。王燕等[45]对1 873名学龄前儿童的饮食行为调查发现,学龄前儿童不良饮食行为与父母教养方式也密切相关。父母受教育文化程度越高的家庭,因为掌握的饮食营养知识较丰富,会细心关注孩子的饮食行为,在孩子出现错误进餐等不良饮食行为时候会予以教育和纠正,避免工具性、情绪性喂食,因此对学龄前儿童正确饮食行为的培养有促进作用[46-48]。

3.3 家庭环境因素

家庭功能的有效发挥有利于学龄前儿童饮食行为的规范和培养,家庭的亲密度和适应性有利于减轻外在因素对儿童的不利影响,对儿童饮食行为的塑造有不可替代的作用[49]。亲密度高的家庭在家庭成员的关注和指导下,孩子可以有效提高自主进食水平。良好的家庭养育环境促进儿童规范饮食习惯的养成,对儿童饮食行为问题的预防和改善有一定意义[50]。武华红等[51]调查发现,家庭收入水平与儿童饮食行为也有关联,收入水平高的家庭因为消费模式的转变,更加注重对孩子膳食结构和营养状况的关注[52]。安静、舒适的就餐氛围有利于学龄前儿童饮食行为的培养,嘈杂的就餐环境会导致儿童产生负面情绪,影响儿童进食[53-54]。随着二孩三孩政策的开放,非独生子女的家庭越来越多,在多子女家庭中,年长儿可作为饮食表率榜样形象有利于养成正确饮食行为,家长由于子女数量增多引起注意力下降,也会减少被迫饮食现象的发生[34],而独生子女会因家庭过度关注和溺爱诱发不良饮食行为的形成[39]。张燕娜等[55]对深圳市670名独生子女和1 159名非独生子女问卷调查显示,家庭类型对儿童饮食行为习惯存在影响,核心家庭儿童不良饮食习惯得分低于联合家庭和其他家庭,家庭环境对学龄前儿童饮食至关重要。

4 小结

随着全面小康社会的建立,人民生活水平逐渐改善,学龄前儿童面临的食物选择越来越多,家长及主要照护人在对儿童喂养行为和肥胖的认知上依然存在不足,学龄前儿童不良饮食行为导致的肥胖正成为一种社会公共问题。单纯性肥胖问题目前已得到广泛关注,相应的相关研究和临床实践亦逐渐步入正轨,在未来的临床实践中,需要医护人员正确评估学龄前单纯性肥胖儿童的饮食行为,制定干预措施来给予识别和纠正。妇幼保健和卫生部门也逐渐建立以家庭式教育为中心的理念帮助家长及主要照护人提升对学龄前儿童饮食行为的关注,及早地干预和预防至关重要。