类风湿关节炎临床教学体会

王子华 周 全 徐晶晶 李纪高 王荷珺

（河南中医药大学第一附属医院风湿免疫科，河南 郑州 450000）

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）为一种累及多系统、多脏器的系统性疾病。由于其临床表现多样、病情变化多端、诊断治疗困难，可贯穿于各个亚专科，又与多个学科重叠，因此对很多临床医师，尤其是初入临床的学习者来说，治疗RA 具有很大的挑战性。探索一种科学、合理、高效的RA 教学方法至关重要，亦是临床带教老师及学习者（包括进修医师、规培医师、实习医师以及见习医师等）关注的重点和难点［1］。作为风湿免疫科临床教学最重要的章节之一，RA 的相关知识点在实习医师、规培医师出科考核中占比颇重。随着RA 相关研究的深入，该章节在临床教学的教学查房、教学讲课、疑难病例讨论、临床实践等方面出现了一些较为突出的问题。

1 RA临床教学存在的问题

1.1 教学周期较短目前实习医师、规培医师轮转任务重，每个临床科室学习的时间多则3 个月，少则1 个月，学习周期较短。许多医师在轮转期间负责患者的病种并不全面，导致其对风湿免疫科常见病种并没有较深的认识。RA 作为风湿免疫科常见病种之一，需要在临床教学中加以重视。临床带教老师所关注和思考的是如何在较短的时间内突出重点，提高轮转医师的学习效率。

1.2 理论教学方式单一数理论教学方面，临床带教老师多采用幻灯片形式面授，而幻灯片往往是教材的简化内容，学习者容易关注幻灯片的内容，忽视基础知识点的把握。且不少带教老师还是采用传统的填鸭式教学方法，过程枯燥无味，学习者兴趣不高，学习最后变成刷学时的操作过程。同时，治疗RA的组方用药繁多，且呈个体化特点，前沿发展较快，学习者面对此情况一头雾水。

1.3 学习者重理论轻实践操作实践操作是医学生的重要课程之一，是指导他们从理论向临床过渡的重要纽带，也是毕业考核、执业医师考试等各类医学考试的必考内容之一。RA 作为内科疾病的一种，理论知识繁多，学习方式以教学查房、教学讲课、疑难病例讨论等为主。学生学习主要是探讨理论知识，对体格检查、实践操作等方面重视不足。没有实践的理论知识都是空中楼阁，以轮转实习医师、规培医师为主的学习者，会很快把这些知识“还给”教师。

1.4 缺乏教学模型内科三大穿刺（胸穿、腹穿、腰穿）是内科医师应掌握的临床基本技能，因RA 多累及关节和血液系统，故风湿科医师更应该加以重视。本章节的临床带教老师的讲授，缺少相关的教学模型。讲授一些操作方法时，由于操作步骤繁多，仅课堂理论讲授很难讲清楚，学习者也很难弄明白。若能借助相应的教学模型等，教师规范性地做出具体对应的操作，学习者观摩后就容易掌握。

1.5 病历书写困难风湿科的RA 相较于其他大多数的疾病更为复杂多变，病历的书写有专科需要关注的重点、难点，比如RA 患者多脏器、多系统受累，常合并其他风湿免疫疾病的临床表现，就医过程曲折、用药史冗长以及专科查体比较难掌握。特别是RA 患者的专科查体一直是病历书写的特色、重点和难点。

2 RA临床教学存在问题的解决方案

2.1 合理分配时间RA 章节作为在风湿免疫科轮转期间最主要的学习内容，应重点投入时间学习。临床带教老师则为学生们提供应掌握的重点知识，由于时间短、任务重，需先摒弃旧的知识点，如1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA 分类标准，而讲授目前临床多采用的2010 ACR/EULAR 分类标准。讲授的点也应以基础知识为主，对前沿发展不应包含太多。

2.2 加入病案教学临床带教老师采用幻灯片形式授课可以展示更多的教学内容，补充理论课的欠缺，但是取得的教学效果并不理想［2］，可见有必要增加多种形式来充实讲授的内容。临床带教老师在幻灯片中加入比较典型的RA 患者案例，采用图文并茂的方式进行实战分析，把RA 的诊断标准、常见症状、治疗原则等内容穿插进病案之中，让学习者更好地掌握本章节的内容，同时较好地应用于临床。

2.3 培养正确学习习惯临床技能是医学生学习的重要内容和必修课，也是由理论走向临床实践的必经阶段［3］。RA 相关的临床实践操作以体格检查、关节穿刺、骨髓穿刺等为主，实际操作起来并不困难，因此培养学生正确的学习习惯成为解决问题的主要方法。临床带教老师应积极带领大家完成每一位RA 患者的体格检查，阐述临床操作的重要性，培养学习者对实践操作的学习兴趣，提高学习质量。

2.4 增加相对照的教学模型临床教学中，对实践操作进行分析时，有了相对照的教学模型，由带教老师逐步展示，学习者逐步模仿，让理论与实践得到很好的结合，加深操作的熟练程度。例如临床中要给1 例患者做骨髓穿刺，带教老师可以先拿出实体模型，充分展示穿刺点所在的具体位置（髂前上棘或髂后上棘，少数情况下选胸骨柄），学习者对穿刺针进入骨髓腔的每个时机都有良好的把握；做骨髓液推于玻片的练习，避免操作不熟练导致涂片不能使用。

2.5 互动式查房有助于锻炼病历书写基本功传统的教学查房多是主任医师或主治医师一边查房一边讲解，下级医师（包括住院医师、实习医师、进修医师、规培医师）疲于应对，真正领悟的知识点极其有限。我们鼓励上级医师在查房过程中多采用互动式教学模式，在听取下级医师汇报病例后，上级医师给予点评，指导学习者书写RA 病历。比如上级医师在现场查房中给予RA 专科查体的演示及讲解，下级医师现场操作，然后上级医师对不足之处予以指正，使下级医师在临床实践中更快更好地学习到RA 相关的基本功。在查房中鼓励以学习者为主的下级医师汇报病例后尝试总结RA 病例的特点，有助于提高学习者对RA 知识点的归纳总结能力。不足之处就是比较耗时，在快节奏的临床工作中，很难抽出过多的时间进行互助式查房。所以根据每个治疗组的实际工作情况，合理安排互助式查房的时间至关重要［4］。

3 RA临床教学方法

3.1 教学流程和临床实践相结合本章节的临床教学内容较为繁多，教学过程中多有带教老师的个人观点，若没有系统组织好学习内容，学习者很难有好的掌握，所以制定完善的教学流程迫在眉睫。制定教学流程后，带教老师一起商议，找出不足。也可在临床教学中发现问题，提出修改，经教师商议后，修改流程。带教老师在临床教学过程中，可以根据临床具体实践，让学习者对RA 有清晰的认识。带教老师的经验有差距，可以建立带教老师的沟通机制，共同探讨RA的教学方法和技巧。

3.2 教学理论和临床实践相结合RA 的理论知识点颇多，需制定清晰的学习主轴，教学查房的时候，带教老师把理论知识融入患者的病案学习中。比如从患者的风湿相关抗体，结合2010 ACR/EULAR 分类标准，诊断是否符合RA，有没有合并干燥综合征等问题。可以采用互动的交流方式，提高学习者的兴趣和参与度。教学理论和临床实践相结合，让实习医师和规培医师逐渐融入临床，这也是学生到医生转变的重要阶段。

4 教学效果评价

4.1 问卷调查向带教老师以及轮转规培医师、研究生医师、实习生、见习生发放问卷调查表，考查学生的学习兴趣、自主学习能力、学习效率、医患沟通能力的提高情况和对实践教学的个人满意度，带教老师和学生也可以提出建议，根据实际情况，在细节中随时调整学习和工作的方式［5］。

4.2 成绩考核以笔试和实践操作考试的形式进行考核，采用统一的考核标准，考查学生理论知识成绩、实际动手操作能力以及沟通技巧、人文关怀能力。总分100分，第1部分为理论知识，分值40分；第2部分为实践操作，分值55分；第3部分为沟通技巧及人文关怀，分值5分。

4.3 完善考核体系加强出科考核制度和日常管理。日常管理主要包括对学员的日常考勤、带教老师对学员的评估、学员的培训情况、患者对学员的意见、学员的临床技能考核，由教学主管对每个考核的学员进行随机检查，并随机选取5份本月进行住院医师规范化培训的学员的病历送交至培训教育部审核，考核通过的学员如期毕业，而考核未通过的学员不仅将延期出科，而且在院内通报批评。带教老师的教学水平在教学培训考核中得到进一步提高，这样使学员的培训工作在以后能更加顺利地进行［6］。

5 小结

近年来，风湿免疫专业的发展可谓日新月异，导致类风湿关节炎章节的内容修改幅度较大，这也向临床教学提出了新的挑战，针对RA 的临床教学方法更应与时俱进。类风湿关节炎是风湿免疫疾病的主干课程，在相关临床教学中，充分利用教学查房、教学讲课、疑难病例讨论、临床实践操作等手段，让学习者能够更直观、生动地对RA 有清晰的认识。学习者在不断实践中加以认识、应用，使临床能力得到提升，这也是“理论-认识-实践”的形成过程，如此可以避免学生认为风湿因子阳性即可诊断RA。学习者临床中直接面对RA 患者，教学讲课中所获得的理论知识在临床实践中得到进一步的验证。合理的教学方法、规范的RA 教学内容是RA 临床教学的必要条件，对二者的不断完善，也是提高RA临床教学质量的有效途径。