维持血液透析9年患者成功分娩1 例并文献复习

王珊珊，陆晨，庄晶，张雪琴，杨淑芬，姜鸿

1.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院肾病科，新疆乌鲁木齐 830054；3.新疆维吾尔自治区人民医院肾病科，新疆乌鲁木齐 830001

随着我国经济的快速发展，慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者的数量逐渐增多，已成为全人类面临的主要健康问题和死亡原因。临床上一直认为，患有CKD 的妇女怀孕对母亲和胎儿都具有很大风险，包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期等孕妇不良结局以及死胎、胎儿生长受限和早产等胎儿不良结局[1]。多年来，在CKD 妊娠患者的结局方面取得了一些改进，成功分娩的比例不断增加[2-3]。此外，妊娠成功的可能性取决于终末期肾脏病（end-stage renal disease, ESRD）患者适当的净化和药理策略。因此，本文描述性分析2021年6月15日在新疆维吾尔自治区人民医院就诊的维持血液透析9年患者成功分娩的临床资料，对并发症进行讨论，并回顾相关文献，总结血液透析妊娠患者的治疗经验，提高分娩成功率。现报道如下。

1 病史资料

1.1 病史

患者，女，38 岁，已婚未孕，2021年6月15日以“停经33 周+4d，发现脐血流比值增高1 天”为主诉入院。患者2005年于新疆维吾尔自治区人民医院明确诊断为“IgA 肾病”，给予护肾等对症治疗，但患者未规律服用药物，导致肾功能进行性下降，于2011年诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，于2012年开始规律透析，每周3 次，2021年3月9日体检时完善产科B 超提示“宫内妊娠，胎儿符合19 周+4d”，故推断末次月经为2020年10月23日，预产期为2021年7月30日。停经4 个月左右自感胎动至今，孕期顺利，孕期规律透析一周5 次，2021年6月15日，完善产科B 超示：脐动脉S/D=5.63，建议患者住院进一步治疗，入院后经多学科会诊，最后诊断为“臀先露、脐血流比值高（S/D=5.63）、慢性肾功能不全尿毒症期、IgA 肾病、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进、高龄初产妇的监督、高危妊娠监督、确认妊娠（G1P0 孕33 周+4d，左枕前位）”，给予“地塞米松”肌注促进胎儿成熟，于2021年6月17日行剖宫产手术，以左枕前位娩出一活男婴，体质量2 250 g，评9～10 分，手术过程顺利，于当日转入肾病科监护室继续治疗，病情平稳后出院，出院后对患者进行1年的随访，患者目前维持每周3 次的血液透析，婴儿也健康成长。

1.2 入院查体

血压133/90 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100 次/min，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，子宫轮廓清楚。专科检查：宫高29 cm,腹围96 cm,胎方位为左骶前位，胎心为142 次/min，先露臀，估计胎儿体质量1 800 g，无宫缩/20 min。双下肢无水肿。

1.3 生化指标

血常规：红细胞3.31×1012/L，血红蛋白119 g/L，白细胞7.35×109/L，血小板168×109/L；血生化：白蛋白35.40 g/L，谷丙转氨酶24.00 U/L，谷草转氨酶26.00 U/L，尿素氮9.14 mmol/L，肌酐336.10 µmol/L,血钾3.58 mmol/L,钠138.10 mmol/L，氯98.80 mmol/L,钙2.10 mmol/L。

1.4 影像学检查

产科B 超：胎儿胎位为胃内臀位，胎方位为左枕前位；有胎心搏动。双顶径为82 mm，头围为286 mm，腹围为284 mm，股骨60 mm，肱骨为54 mm，胎盘位于子宫后壁，分级：I，厚约38 mm，胎盘下缘距宫颈内口97 mm；羊水指数235 mm，内部透声好。胎儿颈部未见压迹及花环状血流；脐动脉S/D=3.5，血流阻力指数=0.72。

2 治疗方法

①强化血液透析：5 次/周，4 h/次，肝素钠注射液首剂量30 mg，维持量8 mg，术前1 d 使用绝对无肝素抗凝剂，术后第3日恢复每周规律血液透析3次，4 h/次。②控制目标体重：每周目标体重增加维持在0.45～1.00 kg，并给予相应的营养补充。③改善贫血：每周1 次蔗糖铁注射液100 mg，静点，每周3 次重组人促红素注射液（recombinant human erythropoietin injection, EPO）3000 单位/次，皮下注射，口服多糖铁复合物胶囊150 mg/d。④降压：硝苯地平控释片30 mg/d，口服，控制血压低于140/90 mmHg。⑤纠正骨质量：骨化三醇胶丸0.25 µg/d，口服；碳酸钙0.6 g/d，口服。定期监测血压、血糖，复查肝肾功、离子、血常规、甲状旁腺激素、贫血全套等相关指标，根据化验回报门诊调整EPO、罗盖全及铁剂用量。

3 讨论

近年来，随着国家生育政策放开以及CKD 患病率的逐渐上升，育龄期CKD 女性患者的生育需求也不断增加。有研究表明女性的生育能力随着肾小球滤过率的下降而降低，尤其是肾小球滤过率低于15 mL/min 时变得尤为严重[4]。大多数患有CKD5 期的女性会出现以丘脑-垂体-性腺轴为特征的严重性激素紊乱，其特征是促黄体生成素水平升高，雌二醇和孕酮水平下降，导致无排卵周期，即使正常排卵也可能影响着床，加剧了女性在尝试受孕时面临的困难。月经稀发、闭经、血清β 人绒毛膜促性腺激素假阳性，长期恶心和呕吐引起的水、酸碱及电解质紊乱，可能会增加透析女性妊娠诊断的难度[5]。因此早期诊断，可使医生调整治疗方案，如妊娠早期加强透析，避免使用孕期禁用的药物、检查等，从而保障母体健康及提高胎儿的存活率。

目前血液透析仍存在许多并发症，高血压是ESRD 女性常见的并发症[6]。有研究发现42%～67%的透析患者存在严重高血压，而有20%的病例诊断为先兆子痫[7]。透析患者血压、蛋白尿、尿素氮、肌酐水平的波动使先兆子痫的诊断变得困难[8]。先兆子痫可能是透析患者胎儿预后不良的有力预测因素，需早期诊断、快速治疗以减少并发症。建议在12 周或13 周开始使用阿司匹林作为先兆子痫高危人群的一级预防，并于妊娠36 周或分娩前5～10 d停用阿司匹林，这可能会降低分娩时的出血风险。胎儿生长缓慢、受限和胎盘多普勒血流改变也更能提示胎盘引起高血压的原因[9]。因此孕期需经常测量血压、血常规、凝血、心脏、及肝功能，并且每周至少进行一次子宫动脉的彩色多普勒超声检查。在本例中，患者高血压病史9年，无先兆子痫的表现，孕期血压波动时予以口服硝苯地平控释片30 mg/d降压，并加强血液透析治疗，血流动力学较稳定，考虑与透析有效替代肾功能有关。

贫血也是ESRD 女性常见的并发症，多种因素可能导致贫血的发生，包括由于胎盘和胎儿生长需要大量红细胞而导致的相对性红细胞生成素缺乏、铁和红细胞的缺乏以及炎性因子对红细胞生成素的抵抗[10]。接受血液透析的孕妇更容易出现贫血，因为频繁的血液透析会导致铁和红细胞损失过多。由于EPO 分子量大，不能通过胎盘，这种生理变化和怀孕的需要可能导致贫血加重，此时孕妇需更高剂量的EPO 来维持足够的红细胞量。既往的研究表明，贫血的女性早产率增加[11]，羊水过多、严重子痫前期、胎膜早破等也是血液透析妇女早产的主要原因[12]。一些妇女在分娩前会使用硫酸镁，可能是为了预防子痫前期的癫痫发作，或降低＜32 周的婴儿患脑瘫的风险。对于产前需要硫酸镁的妇女，将负荷剂量和输注率减少一半，密切监测血清镁水平，避免中毒。孕期透析患者贫血的治疗与非孕期患者相同，一般包括维持足够的铁储存和使用EPO 治疗。此外，还需要经常监测血红蛋白水平和血细胞比容，目标值分别为100～110 g/L 和＞30%[13]。在本文案例中，患者每周静点1 次蔗糖铁注射液（100 mg），每周皮下注射3次EPO（3 000 单位/次），口服多糖铁复合物胶囊（150 mg/d），动态监测铁指标和彩色多普勒超声检查以监测胎儿情况，于第33 GW 时给予“地塞米松”肌注促进胎儿成熟，通过剖腹产生下了一个健康的男性婴儿，患者病情稳定，术后恢复每周3 次血液透析，耐受性良好。

ESRD 妊娠女性注意营养和适当的体重增加是成功怀孕的关键[14]。孕妇推荐蛋白质摄入量为1.1 g/（kg·d）。由于透析液中每天可能会损失10～15 g氨基酸，因此建议摄入量更高[1.5～1.8 g/（kg·d）][15]。此外，通常需要口服或通过向透析液中添加磷酸钠来补充磷酸盐。除每日膳食钙外，建议增加钙浓度，以确保胎儿骨骼发育有足够的钙。在妊娠期，维生素D 类似物是安全的，给予口服骨化三醇胶丸（0.25 µg/d）、碳酸钙（0.6 g/d）改善骨质量。一般而言，女性在怀孕前3 个月应增重约1～1.5 kg，此后每周增重0.45～1 kg，因此，应根据胎盘和胎儿的估计重量以及血浆容量的增加，定期评估和调整孕期目标体重的增加，仔细评估临床容量状态，确定超滤目标，避免过度超滤引起胎盘低灌注和胎儿窘迫[16]。在本次案例中，患者孕前目标体重为54 kg，孕期增加7 kg，根据孕期目标体重增加规律，在控制体重增加的同时保证营养摄入充足，以免造成胎儿营养不良，影响发育；并在透析过程中根据患者自身情况必要时予以50%葡萄糖注射液20 mL 等补充静脉营养。

血液透析本质是一种体外循环，必须使用安全有效的抗凝剂防止血液在体外循坏时发生凝血，这是血液透析顺利进行的重要保证；由于妊娠期血液高凝，肝素本身不能通过胎盘，因此可常规应用肝素抗凝，但需根据患者的凝血状态个体化调整剂量[17]。肝素用量不够，会发生凝血，导致透析时血液丢失；反之则会增加出血风险。目前，血液透析女性的活产率随着时间的推移而增加，而腹膜透析女性的活产率则保持较低和稳定。虽然腹膜透析可以缓慢持续超滤，血流动力学稳定，没有抗凝要求，但随着子宫的逐渐扩张，减少了腹透液可以交换的空间，影响导管的位置，这与妊娠期强化透析的需求悖论。本次案例患者怀孕前后均采用血液透析的方式，并在肾病科、产科及新生儿科共同帮助下，成功生下一名健康的男性婴儿。

4 结论

近年来，虽然血液透析已成为妊娠期首选的透析方式，但是能否成功分娩将成为所有MHD 妊娠患者面临的重大问题，这就需要肾病科、产科和新生儿科等多学科联合管理预防其带来的一系列并发症，如早产、贫血、低血压、低血糖、电解质紊乱等，同时提高自身临床思维及意识，制订更有效的治疗方案，从而使其成功分娩。最后，由于接受透析的女性可能怀孕，也应加强对患者避孕及妊娠的 指导。