中文版脑卒中上肢能力量表的信度和效度分析

杨灵狄 叶静静 王四中

近年来，我国脑卒中患病人数不断上升，而脑卒中后的高致残率导致患者各种功能障碍及生活自理障碍[1]。70%～80%的脑卒中幸存者在急性期都有一定程度的上肢瘫痪，提高上肢功能使其可以参与日常活动或在特定环境中执行任务是一项重要的康复目标[2]。目前脑卒中后上肢功能评估的量表很多，其中上肢Fugl-Meyer 运动功能量表（Fugl-Meyer assess‐ment- upper extremities，FMA-UE）[3]和Wolf 上肢功能量表（Wolf motor function test，WMFT）[4]是临床康复评估中常用的量表，但是这些量表不能全面反映上肢运动功能，如不适合近端功能障碍严重的患者，忽略了复杂精细的手部功能，不够贴近日常活动能力，或者评估内容繁琐，或者对评估者能力有一定要求不能在临床研究中有效应用。既往系统综述发现大概只有15%的上肢功能评估量表被超过5%的科学研究应用，尚没有一个最佳选择[5]。因此，迫切需要一种能相对完整体现脑卒中后上肢功能（包括上肢近端粗大功能、手部精细功能及上肢日常活动能力），并且评估内容简易的量表。脑卒中上肢能力量表（stroke upper limb capacity scale，SULCS）是2001 年由荷兰Maartenskli‐niek 康复中心编写，该量表旨在评估脑卒中后单侧上肢基本能力及特定环境中执行任务的能力，现已有荷兰语、英语、葡萄牙语、德语、法语等多个版本，具有良好的信度、效度和灵敏度[6-9]。但尚无能在国内医疗机构方便实施的中文版，为此本研究将英文版SULCS 翻译为中文版，并评估其信度和效度，为国内脑卒中后患者上肢运动功能评估提供新工具。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年12 月至2022 年2 月在丽水市人民医院住院的脑卒中后患者30 例为研究对象，脑卒中诊断采用最新标准诊断[10]，并经头颅CT 或MRI 证实。纳入标准：年龄≥18 岁，单侧偏瘫，无重度认知功能障碍及言语理解障碍，可理解并配合运动性指令；排除标准：合并其他严重身体结构与精神方面疾病的患者。30 例患者中，男18 例，女12 例；年龄34～85（64.50±10.95）岁；病程14.50（7.00，30.25）d；脑出血8例，脑梗死22 例；左侧偏瘫13 例，右侧偏瘫17 例。使用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评估患者认知状况，评分为20～30（26.36±2.88）分，其中有2 例患者言语表达较差未完成MMSE评估，但听理解尚可，余一般情况无殊。本研究经丽水市人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LLW-FO-403-2021-176），所有患者均知情同意。

1.2 量表汉化 本研究使用的SULCS 已获得荷兰Maartenskliniek 康复中心作业治疗师Wendy Smits 的授权。从Maartenskliniek 康复中心官方网址（https://www.maartenskliniek.nl/zorgprofessionals/sulcs- stroke- upperlimb-capacity-scale）获取英文版SULCS 与评估指导视频。由专业康复团队根据量表跨文化翻译指南将原版SULCS 及其操作手册从英文版翻译成汉语版[11]。具体过程：（1）由2 位母语为汉语的人员将量表从英语翻译为汉语；（2）2 位译者解决所有的差异，形成原始中文版SULCS；（3）2 位母语为英语的人员，且对该英文版量表一无所知，进行回译；（4）由丽水市人民医院康复团队及康复专业留学生共同讨论，审查量表的所有版本，并拟订初版中文SULCS；（5）2 位神经康复主管治疗师学习SULCS 指导视频，熟练掌握该评估方法，预先使用初版量表评估10 例脑卒中患者，进一步修改及完善中文版量表及评估指令，形成最终版。

1.3 评估内容 SULCS 满分10 分，从易到难共有10个任务，第1 项开始表示低级别能力，第10 项开始表示高级别能力，具体任务分别为：（1）坐位下，患侧上肢支撑，健侧上肢先前够物；（2）在患侧上肢与躯干间稳稳夹住一本对折的A4 大小杂志；（3）滑动桌上的毛巾；（4）打开瓶盖；（5）拿水杯喝水；（6）高处够物；（7）梳头；（8）系纽扣；（9）书写；（10）操作硬币。可根据实际情况在坐位或站立位进行，所有任务必须在无人帮助的情况下完成，以能否按照内容完成任务给分（是/否，1/0），而不是执行方式的质量。通过对患者上肢功能的预先判断来进行选择执行任务顺序，当从任务1开始测试，连续3 个任务不能执行时，评估停止，剩下的每一项得分均为0 分；当从任务10 开始测试，连续3个任务完成时，评估停止，剩下的每项得分均为1 分。如有必要，允许重复说明或演示任务[6]。

FMA-UE 量表可以综合评估上肢的运动功能、反射活动、手的抓握功能以及协调功能，广泛应用于脑卒中的临床和实验研究中，且有良好的效度和信度。FMA-UE 包含33 个项目，三分法评分：0 分（不能）、1分（部分完成）、2 分（完成），单侧总分最低分0 分，最高分66 分[3,12]。

1.4 评估方法 在第1 次评估时，由2 位主管治疗师（评定者A 和评定者B 之间不讨论）同时对研究对象进行SULCS 评估，之后评定者A 再对患者进行FMA-UE量表评估。在评估的过程中，患者随时可以要求休息，以免因疲劳而影响测试结果。3 d 内由评定者A 完成第2 次SULCS 评估。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，不符合正分布的计量资料以M（P25，P75）表示。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评估评定者间的信度和评定者内部的重测信度，并采用双向随机效应模型和绝对一致性进行计算分析[13-14]。ICC 等于个体的变异度除以总的变异度，故其值介于0～1 之间，0 表示不可信，1表示完全可信，ICC＜0.4 表示信度较差，＞0.75 表示信度较高。采用Spearman 等级相关分析SULCS 与FMAUE 的评分结果的相关性，以评估效度，r＜0.40 表示低相关性，0.40≤r≤0.70 表示中度相关性，r＞0.70 表示强相关性[15]。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SULCS和FMA-UE量表的评分结果 SULCS：评定者A、B 第1 次评估得分分别为6.00（1.00，8.25）和6.00（1.00，9.00）分，评定者A 第2 次评估得分为6.00（1.75，9.00）分。FMA-UE量表得分为48.50（10.50，63.25）分。

2.2 信度分析 评定者A 和评定者B 对SULCS 评估结果的ICC 为0.997（95%CI：0.995～0.999，P＜0.01），说明SULCS 具有良好的评定者间信度。评定者A 前后两次对SULCS 评估结果的ICC 为0.989（95%CI：0.973～0.995，P＜0.01），说明SULCS 具有良好的重测信度。

2.3 效度分析 Spearman 等级相关显示，SULCS 与FMA-UE 量表的评分结果呈正相关（rs=0.962，P＜0.01），表明SULCS 具有较好的效度。

3 讨论

本研究与既往版本[6-9]的SULCS 分析研究结果一致，表明中文版SULCS 同样具有良好的重测信度与评定者间信度，且中文SULCS 的评估结果与FMA-UE量表结果呈正相关，证实SULCS 在脑卒中上肢的评估中具有良好的效度，可推荐为脑卒中后偏瘫患者上肢功能的临床研究评估量表。另外，本研究根据国内现状结合既往各个版本的细节，经原作者同意，将原来的欧元硬币替换为人民币的硬币，即欧币：50欧分（23 mm）、2 欧分（17 mm）、1 欧分（15 mm）替换为2005 年版本的人民币1 元（25 mm）、5 角（20.5 mm）、1 角（19 mm），更有利于该量表在中国的推广与应用。

近年来，SULCS 先后被翻译为德语版[9]与巴西版[16]，并证实有良好的信度与效度。Meyer 等[17]和Simpson 等[18]的临床研究采用SULCS 结合FMA-UE 量表评估脑卒中后上肢功能，Branco 等[19]的研究中单独应用SULCS 评估脑卒中后上肢功能，均可见国外学者对SULCS 的认可。SULCS 设计与提出的时间较短，原版本为荷兰语，国内暂无相关研究应用SULCS 评估临床疗效，但由于其简易全面体现脑卒中后一侧肢体瘫痪患者的上肢运动功能，是对国内常用量表的补充，未来会被世界各地更多康复治疗师所认可和接受。

在评估过程中，笔者发现SULCS 具有评估内容少，简单快捷（平均6 min）[6]，直观性强，对评估者的能力与评估条件要求较低的优点。在SULCS 内容上，第1～3 项包括上肢近端能力的任务，但不需要主动的手腕和手指运动；第4～7 项要求对手腕和手指运动的基本控制；而第8～10 项要求对手腕和手指运动的高级控制，以证明高水平的灵巧性。评估内容选择贴近日常活动需求，有利于作业治疗师给患者制定训练计划。相比FMA-UE 量表的功能性运动指令更易被理解与执行，对评估者的要求更低，有利于该量表向基层医院推广应用。相比中文版WMFT 量表[20]，SULCS 对工具要求更低，也更易获取，评估内容上可以更多评估日常生活常用的上肢功能，没有评估患者的抗阻能力，对任务完成速度和质量要求更低，更倾向日常生活的功能与活动参与能力。另外，WMFT 量表对上肢近端上举过肩运动的评估不足，导致该量表对偏瘫近端运动功能障碍评估不敏感。SULCS 由于简易与二分法评分的特点，导致其对目标功能的评估不能更加精准，只能大概反映上肢的功能状况，所以在临床研究中不能用单一量表全面反映残存运动功能，需要取长补短，结合各种定量评估量表，完成更全面的评估[21]。

本研究的局限性：本研究样本量参考既往国内学者研究[22-23]，仅纳入30 例，故未进行大样本分析，未区分急性期、亚急性、恢复期等不同阶段的患者，将来可以进一步完善。其次，与原版作者邮件沟通后，建议可以使用更小直径的硬币，但也表示理解中国国情，使用最小的1 角硬币（19 mm）作为评估材料，更有利于在国内推广使用，可能使结果存在一定异质性。

综上所述，SULCS 在脑卒中后一侧偏瘫患者的上肢功能评估中具有良好的信度与效度,值得被用于临床研究。未来可以扩大样本量进一步评估中文版SULCS 的其他心理学特性，以便向基层医院进行推广应用。