我国病毒性腹泻防控的策略、现状与挑战

李金松

中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所，北京 102206

腹泻为全球性公共卫生问题，是导致5 岁以下儿童死亡的第二大原因[1]。据世界卫生组织（WHO）估计，全球每年约有17 亿例儿童腹泻，其中约52.5 万因腹泻死亡[2]。WHO 长期以来将感染性腹泻的防控列为全球性战略任务[3]，绝大多数感染性腹泻均由病毒引起[4]。病毒性腹泻（viral infec‐tion diarrhea，VID）是我国丙类法定传染病——其他感染性腹泻的一大类，患者起病急，常以恶心、呕吐、腹痛、腹泻（水样便或稀便）为主要临床表现，部分伴有发热和／或全身不适等，严重者可能因大量失水和电解质紊乱而死亡[5]。

在引起VID 的病原体中，最常见的是轮状病毒（rotavirus，RV）、诺如病毒（norovirus，NoV）、札如病毒（sapovirus，SaV）、星状病毒（astrovirus，AsV）和肠道腺病毒（adenovirus，AdV），全球80%以上的VID 病 例 由RV 和NoV 引起[6]。5 岁 以下 儿 童 死 亡的首要原因是RV 感染，在2006 年RV 疫苗获批上市并推广接种前，约37%的腹泻死亡儿童病例（全球）和14%～45%的腹泻住院儿童病例（中东和北非地区）均是RV 感染所致[7-8]。尽管近年来RV 疫苗在全球广泛使用，但2016 年估计全球RV 感染人数仍高达2.58 亿，其中12.9 万名5 岁以下儿童因RV 感染死亡[9]。NoV 感染是全球急性肠胃炎暴发的主要病因，估计每年NoV 感染导致的全球总损失为604 亿美元[10]。NoV 每年在全球范围内约导致6.85 亿例腹泻病例，其中儿童约2 亿，死亡人数约5 万名，死亡病例主要发生在发展中国家[11]。在RV 疫苗广泛使用的地区，RV 的疾病负担显著下降[12]，如美国住院儿童中RV 检出率下降了67%[13]。与之相反，NoV 的疾病负担显得更加突出。

VID 在我国同样属于常见病和多发病。2015—2021 年我国哨点医院监测资料显示，5 岁以下腹泻住院儿童中有45%～60%为病毒感染所致，其中RV 和NoV 平均占88%（76%～99%），RV 平均占56%（45%～65%），NoV 平均占41%（35%～46%）。据上述监测数据和既往调查资料，估算我国VID 经济损失每年不低于100 亿元[14]。近年的监测资料显示，我国RV 在5 岁以下住院腹泻儿童中的检出率从47.8%（2003—2007 年平均水平）[15]下降到2021 年的24.9%，NoV 的检出率变化不大。中国突发公共卫生事件网络直报系统（简称突发网）中NoV 引起的疫情占报告的腹泻暴发疫情的比重不断上升（近几年超过90%），新的NoV 流行株的出现往往引起我国急性胃肠炎暴发事件明显增加。NoV 的危害和影响已日益受到关注和重视[16]。

本文通过总结我国VID 防控的现状，梳理了当前VID 防控的挑战和机遇，为今后VID 的防控和科研提供思路。

1 我国病毒性腹泻防控的策略和现状

1.1 现阶段防控策略 从原卫生部于2007 年和2011 年分别发布的《关于加强诺如病毒感染性腹泻防控工作的紧急通知》[17]和《关于加强肠道传染病防控工作的通知》[18]及中国疾病预防控制中心印发的《全国病毒性腹泻监测方案（2021 年版）》等相关要求来看，我国VID 防控与WHO、联合国儿童基金会提出的预防与控制肺炎和腹泻全球行动计划相关防控目标一致[3]，即整合政府、企业和专家等多方资源和力量，加强肠道门诊建设和基层医生培训，在提升防控诊治等“零级预防”能力的基础上，总体上采用三级预防的策略和措施：通过开展爱国卫生运动、健康教育、RV 疫苗接种、提倡母乳喂养、风险评估和预测预警等一系列行动落实一级预防措施；通过建立灵敏的监测系统，开发快速有效的检测试剂，实现病例的早发现、早诊断、早报告、早治疗，以落实二级预防措施；通过对患儿补锌、（口服）补液等措施及时纠正电解质紊乱，采用微生物制剂调节肠道菌群，采用中医等治疗措施，减少重症和死亡等，尽早介入暴发事件处置，减小暴发规模等，落实三级预防措施。

1.2 病毒性腹泻防控现状

1.2.1 建立了专门的监测体系 随着政府和社会对VID 防控需求的增加，近年来我国VID 监测系统不断完善：通过突发网对VID 暴发事件开展流行病学监测[19]；通过中国疾病预防控制信息系统（简称大疫情网）开展VID 临床病例监测[20]；通过全国31个省级疾控中心实验室监测网络和50 余家医院的哨点监测网络，开展住院和门诊VID 患者流行特征和病原特征监测，增加了RV 疫苗接种信息和＞14岁人群监测；通过中国诺如病毒暴发实验室监测网络（CaliciNet China）和食（水）源性病毒性腹泻暴发监测网络（二者共同组成了暴发监测网络）对不同传播途径暴发事件NoV 毒株开展监测。2021 年起，我国对哨点监测和暴发监测网络进行整合，且新增了RV 疫苗接种后突破感染和＞14 岁人群的VID 监测内容；同时将暴发监测网络的范围扩大到了全国。

1.2.2 积累了丰富的技术手段 近年来，我国在病毒性腹泻的诊断技术、检测能力、疫苗研发、技术指南、临床救治等方面取得一系列进步，为病毒性腹泻的科学防控提供了有力的技术支撑。RV 和AdV胶体金等快速检测试剂盒在临床的应用越来越广泛，对于临床确诊发挥了重要作用，也使得我国RV和AdV 腹泻报告病例数呈上升趋势[21]。NoV 培养成功后，可促进NoV 抗原-抗体类检测试剂和疫苗研发，提高NoV 临床确诊率、报告率，使防控工作更加有针对性[22]。在新冠肺炎疫情防控中，监测用的检测技术发展和普及较快，各级疾控中心（尤其县区级）分子检测能力大幅度提高。疫苗研发能力和接种能力发展迅速，目前我国RV 和NoV 处于临床试验的候选疫苗较多，且已有两款国产RV 疫苗获得上市批号[23-24]。《儿童轮状病毒胃肠炎免疫预防专家共识（2020 版）》等技术指南的发布也有效促进了我国RV 接种的规范化[25-26]。同时，临床治疗方案的优化，有效降低了重症率和死亡率[27]。

1.2.3 形成了较好的健康促进基础 中华人民共和国成立以来，爱国卫生运动的持续开展有效改善了城乡环境卫生、饮用水卫生等，宣传了健康理念，使得肠道传染病防控取得了良好成效[28]。作为一大类重要的肠道传染病，我国的VID 健康教育和健康促进分为多个层次：首先是政府部门借助官方媒体、专家讲座或者其他形式开展的健康教育宣传，以及医院的“孕妇课堂”、接种部门的“妈妈课堂”、学校的“学生健康知识课堂”等对重点人群进行的VID 防控知识宣传[29]；其次是多年来特别是新冠肺炎疫情发生以来，社区等基层政府或组织的传染病防控能力得到显著提升，社区在VID 等一系列传染病的健康教育和健康促进中发挥了较大的作用[30]；再次是近年来自媒体在VID 健康教育或者科普方面的文章和视频等明显增加，大大提高了VID 防控知识的可及性，提升了群众VID 的防控技能，以及对防控工作的参与度。

2 我国病毒性腹泻防控面临的挑战和对策

近年来，随着我国病毒性腹泻监测系统的覆盖度和敏感性不断提升，以及暴发疫情处置、诊疗等能力的不断增强，我国VID 报告发病率和暴发事件数量呈现了上升趋势，但规模性疫情数量呈下降趋势。如，2010 年我国大疫情网VID 报告机构有373个，病毒性腹泻报告发病率为49.4/10 万；2018 年报告机构增加到129 177 个，报告发病率达157.0/10万[21]。2015 年突发网NoV 腹泻事件报告数为102起，涉及11 个省份；2020 年增加到578 起，涉及25个省份，但100 人以上的疫情数明显减少。尽管如此，随着经济社会的快速发展，为满足人民日益增长的健康需求，VID 防控还面临着较多的挑战。

2.1 规范疾病名称和病例报告 《中华人民共和国传染病防治法》（简称《传染病防治法》）中将VID按照法定传染病列为其他感染性腹泻。但RV 和NoV 等导致的临床症状除了腹泻外，还有其他症状需要关注，按照疾病名称的规范应当为“病毒性胃肠炎”，而且当前全球发表的相关科技文献也多是按照“病毒性胃肠炎”命名的。为提升监测的准确性，应当在《传染病防治法》中予以修订。然而，由于我国医疗卫生条件发展不平衡，相当数量的基层医疗卫生机构对致腹泻病毒的检测能力还有待提高，在实际工作中尚难以明确诊断“病毒性胃肠炎”。因此，要以2023 年中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》[31]为契机，加大贯彻落实力度，促进乡村医疗体系和县域卫生体系健康发展，加强规范化培训和相关监督执法，提升VID 报告质量。同时，在传染病报告、监测和分析时，仍需关注感染性胃肠炎或感染性腹泻[32]。

2.2 完善和筑牢监测体系 随着国际交流的日益频繁，我国VID 监测体系面临着许多挑战。例如，有研究表明[33]，2016 年以来我国的GⅡ.P16-GⅡ.2型重组NoV 与美国、澳大利亚等国家的流行株联系较为紧密：澳大利亚株传入我国台湾，美国株传入我国香港；我国其他地区该型别多数由美国、澳大利亚等国家经香港或深圳传入。NoV 还极易污染食品，导致传播[34]；人RV 等也可与动物RV 发生重配，甚至少数动物RV 跨宿主感染人[33]。但目前海关、农业农村等部门与疾病预防控制部门的信息交互不畅；部分地区还不能较好地监测病毒的变异，不能及时发现跨宿主感染、重组株、重配株和变异株等。因此，应通过构建多部门信息共享的VID智慧化监测体系，来解决我国VID 监测系统跨部门信息共享机制不健全、区域间发展不平衡和及时性差等方面的问题[35]。

2.3 开展高质量的疾病负担研究 高质量的疾病监测、病原监测和疾病负担研究是制定公共卫生防控策略的循证基础。我国既往关于VID 的疾病负担研究样本小，而且近5 年的研究数据缺乏[36-37]。在国产RV 疫苗更新换代[23-24]或国外RV 疫苗进入我国市场前后，应当及时开展全面的横断面调查研究，对流行趋势的变化和疫苗效果等进行跟踪评估；随着RV 和AdV 胶体金等试剂盒在临床实验室的广泛使用，以及各类常见病毒分子检测技术在各级疾病预防控制机构实验室的普及和改进，个案及暴发事件的病原学诊断能力迅速提升，必然会对病例个案报告和暴发事件报告产生影响；流行优势毒株转换更替，对VID 的流行特征特别是暴发事件有直接影响，及时发现，有助于预警和调整防控措施。上述因素的改变，会导致疾病负担的变化或计算方式改变，因此应在上述因素发生明显变化时，尽快组织开展高质量的VID 疾病负担研究。

2.4 加强特异性技术的研发及应用 目前，在我国VID 防控中，部分常见病原体还缺乏可广泛使用的检测试剂，也缺乏成本-效益高的疫苗。一方面，目前在大疫情网报告了病原的VID 病例中90%以上为RV 和AdV，NoV 和AsV 报告较少，主要是因为临床缺乏适用的诊断试剂[21]，因此加大发展NoV和AsV 等临床适用型诊断试剂的力度，有助于提高NoV 和AsV 引起的VID 报告率。NoV 污染是全球食源性疾病发生的第四大原因，发展食品中NoV 的检测技术，有助于减少食源性污染及传播。另一方面，积极开发成本-效益高的RV 疫苗，并将之纳入国家免疫规划，从而建立有效免疫屏障；尤其要加大对NoV 疫苗研究的支持力度，为降低NoV 疾病负担提供有力武器。此外，开展VID 监测、检测和疫苗研发及评价等相关标准研究，促进相关技术发展。

2.5 优化和落实防控措施 针对现阶段防控工作中存在的不足，应进一步优化VID 防控措施。建议将VID 从法律层面、病例诊断及报告等执行层面规范为“病毒性胃肠炎”；在爱国卫生运动框架下，推动VID 防控在部门间和地域间协同化、均衡化，完善健康促进工作体系，提升VID 健康知识的可及性，促使大众为自身健康负责，提高参与度；利用先进监测技术搭建时效性高、预测预警能力强的智慧化监测体系；及时推广应用VID 防控相关的新技术和新产品，解决防控难点和风险点，切实降低疾病负担。

3 结 语

随着科学技术的不断进步，相关病原致病机制等科研工作的深入开展以及防控诊治核心产品的不断研发，使得针对VID 防控的特异性干预手段更加丰富；监测系统的敏感性和预测预警能力的逐步提升，基层医疗机构的能力建设和规范化培训不断加强，使得医务人员诊治和防控能力得到显著增强；健康教育与健康促进的发展，民众自我防护意识的提高以及对传染病防控工作的主动参与，将有效促使VID 疾病负担的下降。

志谢感谢中国疾病预防控制中心病毒病所段招军研究员和中国疾病预防控制中心传防处冉陆研究员、张静研究员的指导

利益冲突声明作者声明无利益冲突

作者贡献声明李金松负责论文的构思、撰写及修改