北京市医药分开和医耗联动综合改革对医院住院费用的影响

蔡媛青，胡洋溢，樊 荣，欧阳雁玲，琚 理，王文娟

1中国社会科学院中国社会科学评价研究院，北京，100732；2中央财经大学政府管理学院，北京，100081；3北京大学肿瘤医院，北京，100142；4国家开放大学农林医药教学部医药学院，北京，100039

2017年4月,北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》(京政发〔2017〕11号),正式启动医药分开综合改革,实施取消药品加成、设立医事服务费、调整医疗服务价格等措施。2018年12月,北京市人民政府印发《北京医耗联动综合改革实施方案》(京政办发〔2018〕50号),并于2019年6月启动医耗联动综合改革,采取“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”等举措,进一步取消耗材加成和调整医疗服务价格,并实施耗材联合采购和药品带量采购政策。两轮改革按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,旨在通过破除医疗机构“以药补医”“以耗养医”等不合理补偿机制,以控制医疗费用不合理增长,优化费用内部结构,同时减轻患者医疗负担,提升医务人员技术劳务价值。2022年5月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》(国办发〔2022〕14号),要求持续推进解决看病难、看病贵问题,加快构建有序的就医和诊疗新格局。

医药分开和医耗联动综合改革(以下简称“两轮改革”)的实施已经初见成效,部分学者也针对两轮改革的阶段性效果开展了一些评价研究,主要是从费用水平、费用结构、医院收入和医疗服务效率等方面进行评价,并得出两轮改革能够合理控制费用水平、优化内部费用结构、提升医疗服务效率、优化医院医疗收入结构的结论[1-3]。已有研究多以其中一轮改革、单一医院、单一病种或单一费用为研究对象,并且研究时间范围跨度较小,多为1-2年,难以得出全面、科学的评价结果[1-5]。

北京市作为全国第一批公立医院综合改革试点城市,分析其改革效果对全国范围继续深化改革具有重要的借鉴意义。基于此,本研究将2016-2020年北京市521家医院作为研究样本,分析北京市两轮改革对各级医院住院费用水平和内部结构的影响,评估两轮改革的阶段性成果,为下一阶段完善改革措施提供科学依据和政策建议,推进公立医院高质量发展。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于北京市医保局,包括2016-2020年北京市521家医院的住院费用信息,主要包括总费用、药品费用、医疗费用、材料费用,其中医疗费用为检查化验费用和手术治疗费用之和。在对初始数据进行清洗与整理,剔除信息缺失、费用数据不连续的医院后,最终纳入521家样本医院,共有三级医院122家(占比为23.42%),二级医院143家(占比为27.45%)和基层医院(一级医院、未评级医院等)256家(占比为49.13%)。其中综合医院278家(占比为53.36%),中医院89家(占比为17.08%),骨科、精神病、传染病等专科医院114家(占比为21.88%),妇幼类医院29家(占比为5.57%),康复类医院7家(占比为1.34%),急救类医院4家(占比为0.77%)。

1.2 研究方法

间断时间序列分析被认为是一种较强的准实验设计,主要用于评估大规模干预和政策变化的有效性[6-7]。因此,拟采用间断时间序列分析来研究实施医药分开和医耗联动改革前后北京市各级医院住院费用的变化,以两轮改革的实施时间2017年4月与2019年6月为干预时间点,分时间段建立以住院费用及明细费用为因变量、时间点为自变量的线性回归方程。考虑到新冠病毒感染对住院费用的影响,设置哑变量“Covid”对该影响进行控制[8]。如式1所示：

Yt=β0+β1*Timet+β2*Interv1+β3*Timeafterinterv1+β4*Interv2+β5*Timeafterinterv2+β6Covid+εt

(1)

其中,Yt是例均住院费用及明细费用在时间点t月的水平,即因变量;Timet是研究期间的连续性时间变量(Time1=1,Time2=2…),表示时间t月;Interv1是一个虚拟二分类变量,在医药分开干预前取值为0,干预后取值为1;Timeafterinterv1是一个连续变量,在干预前取值为0,干预后取值为(t-T1+1),T1为医药分开实施时间点;同理,Interv2在医耗联动干预前取值为0,干预后取值为1;Timeafterinterv2干预前取值为0,干预后取值为(t-T2+1),T2为医耗联动实施时间点。β0为干预前因变量水平估计值;β1是医药分开改革前因变量的趋势估计值;β2是医药分开改革因变量瞬时水平变化的估计值;β3是医药分开改革前后因变量趋势变化估计值的差;β4是医耗联动改革因变量瞬时水平变化的估计值;β5是医耗联动改革前后因变量趋势变化估计值的差;β6表示新冠病毒感染的影响。εt表示随机误差。

1.3 统计学方法

运用Excel 2021进行数据筛选和清洗,采用Stata 17.0进行统计学分析。采用Durbin-Waston检验判断因变量的自相关性,防止因未校正自相关关系而导致高估干预效果的显著性水平[9]。若存在一阶自相关,则采取Newey-West检验估计,选取滞后阶数为1的Newey-West估计量,以减少自相关的影响[10]。P<0.05表示差异有统计学意义,0.05

2 结果

2.1 各级医院住院费用及结构情况

在间断时间序列分析之前,首先对各级医院在改革各阶段住院明细费用及占比进行描述性分析,以了解两轮改革前后的整体变化情况。两轮改革后各级医院例均住院总费用均有所增长,其中三级医院例均住院总费用增加17.92%,二级医院增加33.92%,基层医院增加65.46%,基层医院例均住院总费用增幅明显高于二、三级医院。见表1。

表1 2016-2020年各级医院住院费用及内部结构情况

医改各阶段中各级医院住院费用内部结构发生较大变化,药占比均有所减少,其中三级医院由33.65%降至25.58%,二级医院由39.26%降至29.14%,基层医院由49.82%降至30.91%;例均医疗费用占比均小幅增长,其中三级医院由30.47%增至33.79%,二级医院由36.39%增至38.29%,基层医院由33.38%增至42.29%;耗占比变化各有不同,其中三级医院由31.73%增至32.45%,二级医院由18.66%增至19.80%,基层医院由10.32%降至9.35%。见表1。

基于后续分析需要,本研究增加了对各级医院住院人次的统计,其中总住院人次在2016-2019年持续增长,2020年有所下降;三级医院与基层医院住院人次占比逐年上升,二级医院占比则逐年下降。见图1。

图1 2016-2020年各级医院总住院人次及占比

图2 三级医院例均住院总费用间断时间序列趋势

图3 二级医院例均住院总费用间断时间序列趋势

2.2 间断时间序列分析结果

2.2.1 例均住院总费用。三级医院例均住院总费用在医药分开改革后平均每月增加43.72元(P<0.001),医耗联动改革后平均每月减少128.99元(P<0.100)。

二级医院例均住院总费用在医药分开改革后瞬时增加691.81元(P<0.100),平均每月增加33.26元(P=0.050),医耗联动改革后平均每月增加101.91元(P<0.100)。

基层医院例均住院总费用在医药分开改革后平均每月增加171.90元(P<0.001),医耗联动改革后瞬时增加1829.30元(P<0.100),之后下降趋势不显著(P>0.100)。见表2,图2-图4。

图4 基层医院例均住院总费用间断时间序列趋势

表2 2016-2020年各级医院例均住院费用间断时间序列模型结果

2.2.2 例均药品费用。三级医院例均药品费用在医药分开改革后瞬时减少1120.74元(P<0.001),之后下降趋势不显著(P>0.100)。在医耗联动改革后瞬时增加294.02元(P<0.100),之后平均每月减少157.51元(P=0.004)。

二级医院例均药品费用在医药分开改革后瞬时减少914.17元(P<0.001),之后平均每月减少9.05元(P<0.100),医耗联动改革后上升并不显著(P>0.100)。

基层医院例均药品费用在医药分开改革后瞬时减少2243.00元(P<0.001),之后每月增加14.53元(P<0.100),医耗联动改革后瞬时增加457.77元(P<0.100),之后每月减少99.40元(P<0.100)。见表2,图5-图7。

图5 三级医院例均药品费用间断时间序列趋势

图6 二级医院例均药品费用间断时间序列趋势

图7 基层医院例均药品费用间断时间序列趋势

2.2.3 例均医疗费用。三级医院例均医疗费用在医药分开改革后平均每月增加21.06元(P<0.001);医耗联动改革后,例均医疗费用瞬时增加568.24元(P=0.002),之后下降趋势不显著(P>0.100)。明细费用中,例均检查化验费用在医药分开改革后瞬时减少,之后呈显著的上升趋势,在医耗联动改革后呈显著的下降趋势;例均手术治疗费用在两轮改革后瞬时增加,并在医药分开改革后呈显著的上升趋势,医耗联动改革后上升趋势不显著。

二级医院例均医疗费用在医药分开改革后上升不显著(P>0.100);医耗联动改革后,例均医疗费用瞬时增加371.63元(P=0.010),之后平均每月增加56.98元(P<0.100)。明细费用中,例均检查化验费用在医药分开改革后瞬时减少,并呈显著的上升趋势;例均手术治疗费用在两轮改革后均瞬时增加,之后变化趋势均不显著。

基层医院例均医疗费用在医药分开改革后瞬时增加692.53元(P<0.001),之后平均每月增加90.49元(P<0.001);医耗联动改革后瞬时增加1232.37元(P=0.014),之后下降趋势不显著(P>0.100)。明细费用中,例均检查化验费用在医药分开改革后呈上升趋势,医耗联动改革后呈下降趋势;例均手术治疗费用在两轮改革后均瞬时显著增加,并在医药分开改革后呈上升趋势。见表2,图8-图10。

图8 三级医院例均医疗费用间断时间序列趋势

图9 二级医院例均医疗费用间断时间序列趋势

图10 基层医院例均医疗费用间断时间序列趋势

2.2.4 例均材料费用。三级医院例均材料费用在医药分开改革后瞬时减少163.55元(P<0.100),之后平均每月增加23.50元(P=0.004),医耗联动改革后瞬时下降528.94元(P=0.005),之后每月增加101.55元(P<0.100)。

二级医院例均材料费用在医药分开改革后平均每月增加18.79元(P<0.001),医耗联动改革后瞬时减少243.94元(P<0.100),之后每月增加69.06元(P=0.004)。

基层医院例均材料费用在医药分开改革后瞬时显著下降408.09元(P=0.003),之后平均每月增加25.10元(P<0.001),医耗联动改革后平均每月增加38.25元(P<0.100)。见表2,图11-图13。

图11 三级医院例均材料费用间断时间序列趋势

图12 二级医院例均材料费用间断时间序列趋势

图13 基层医院例均材料费用间断时间序列趋势

3 讨论

3.1 住院费用结构持续优化,费用增长控制力度仍需加大

从两轮改革的阶段性成果来看,各级医院例均住院总费用均有所增长,但不合理增长趋势得到基本控制。三级医院例均住院总费用在医药分开改革后增速下降,继而在医耗联动改革后呈现下降趋势;二级医院例均住院总费用增速在两轮改革后小幅增加;基层医院例均住院总费用在医药分开改革前后增速基本持平。两轮改革后,北京市各级医院住院费用内部结构持续优化,基本达到预期目标,其中各级医院药占比均明显下降,医疗费用占比均上升,基层医院变化幅度均为最大。

三级医院例均住院总费用在医药分开改革和医耗联动改革后的变化情况不同的原因是即使医药分开改革使三级医院例均药品费用显著下降,但其例均医疗费用与材料费用分别以更快和更慢的速度继续显著增长,而医耗联动使得三级医院例均药品费用继续呈下降趋势并控制住了例均医疗费用和例均材料费的上升趋势。二级医院例均住院费用增速增长主要是由于二级医院例均医疗费用与例均材料费用在两轮改革后的上升趋势显著,同时例均药品费用呈现不显著的上升趋势,而住院人次占比却逐年下降,这可能与二级医院在两轮改革后病例复杂程度增加、分级诊疗制度下功能定位模糊有关[11]。已有研究更多关注三级医院的改革效果,对二级医院这一承上启下的“纽带”关注较少[12-13],下一步改革需要关注和改善二级医院在改革力度和经验方面的现状。基层医院医耗联动改革后虽瞬时增加不显著,但其数额较大,导致改革前后例均住院费用实际一直处于较高水平,不利于分流二、三级医院患者在基层医院进行首诊。应利用总额控制、预算管理等措施激励二级医院、基层医院主动控费提效,强化医疗保险在分级诊疗建设中的调控作用,同时通过DRG医保支付手段和对不同等级的医疗机构实行差异化的医保起付线和报销比例将患者合理引导至二级医院和基层医院[14]。

3.2 药品费用改革效果良好,费用结构仍需进一步优化

两轮改革后,三级医院例均药品费用下降,二级医院例均药品费用基本保持不变,基层医院例均药品费用增长,且三级医院和基层医院例均药品费用在改革后继续保持显著的下降趋势,三级医院的下降速度更快。费用结构方面,改革后二、三级医院与基层医院的药占比分别为29.14%、25.58%和30.91%,基本符合《医药分开综合改革实施方案》(京政发〔2017〕11号)中“药占比下降至30%左右”的改革目标。这表明,两轮改革有效地控制了药品费用的增长和降低药品费用占比,但其中基层医院的改革效果有限,各级医院的费用结构优化仍有提升空间。

基层医院的药品费用改革效果有限的原因可能是由三级、二级医院转诊至基层医院首诊人数增加和病例复杂程度增加所带来的药费上升;由于医疗技术能力不及二、三级医院,基层医院的收入中药费占比较高。下一阶段结构优化,不应局限于降低药费,而是提高技术服务收入占比,继续突出技术服务价值,提高基层医院诊疗服务能力。一方面发挥国家医学中心、区域医疗中心的引领辐射作用,推动医疗资源下沉,带动基层医院技术提升;另一方面,加强基层医院临床专科和管理能力建设,提升重大疾病诊疗能力[15]。

3.3 技术劳务价值显著提高,长期改革效果仍需继续提升

两轮改革后,各级医院例均医疗费用增长幅度均超过30%,但仅有二级医院例均医疗费用在医耗联动改革后仍保持增长趋势。明细费用中,各级医院例均检查化验费用在两轮改革后均增长超过7.8%,且三级医院与基层医院在改革后保持显著下降趋势;各级医院例均手术费用在两轮改革后均增长78%以上,而改革后的上升趋势均不显著。三项费用中基层医院的涨幅均为最大。内部结构方面,两轮改革后三级和二级医院检查化验费用占比下降,基层医院有所上升,各级医院手术治疗费占比均有所上升。医务人员的技术劳务价值得到明显提升,医疗资源配置效率进一步提高,但改革的长期效果仍有待提升。

基层医院例均医疗费用增幅最大,同时费用结构变化幅度也最大。基层医院费用增幅主要有两个原因。一是其费用基数较小,因此计算出的波动较为明显;二是北京市多次医疗服务价格调整使得基层医院可开展的医疗服务例如中医、护理、康复等通用型医疗服务价格被适度提高[16]。下一阶段改革应继续探索动态化的医疗服务价格体系建设,以及针对不同级别医疗卫生机构进行分级定价,以满足各级医院、不同类型医院的实际需求,实现“动态调整,价格分流”的调价机制,进一步在实际运行中理顺医疗服务价格[17]。此外,改革还应重视“医务人员”这一重要主体,在继续合理提升医生技术劳务价值及其占比的基础上深化医生绩效和薪酬改革,增加医务人员参与改革的积极性和获得感,实现其剩余索取权与剩余控制权相统一,以保障改革的长期健康发展[18]。

3.4 耗材费用存在回升趋势,多个环节耗材治理仍需加强

两轮改革后,三级和二级医院耗占比分别小幅增加,基层医院耗占比则有所减少,且改革后三级和二级医院耗占比分别为32.45%和19.80%,基层医院为9.35%,改革对耗占比的优化效果相较于药占比而言,幅度更小、效果更有限。各级医院例均材料费用在医药分开改革后均呈显著的上升趋势,其中基层医院上升速度最快,而医耗联动改革后各级医院例均材料费用均呈上升趋势,且增速均较改革前有所增加,其中三级医院上升速度最快。这表明耗材费用在两轮改革中均存在瞬时下降后回升的现象。

这提示两轮改革对各级医院材料费用影响程度不足,三级医院尤其突出,可能有以下两个原因。一是由于存在耗材品种替代效应,取消加成仅能减少医院过度使用耗材和使用高价耗材的行为;二是由于耗材相较于药品而言,没有统一的通用名,分类繁杂,使得一物多码、一码多名的现象普遍,监管更加困难[19]。因此耗材改革并不能仅依靠取消加成一项措施,建议下阶段改革通过多个环节加强耗材治理。第一,通过实行京津冀医用耗材联合采购和集中采购等措施降低采购成本,并扩大耗材品种范围,尤其是纳入低值耗材这类单价低但量大的耗材;第二,制定统一的医用耗材分类编码体系,同时完善耗材信息化管控系统和耗材绩效考核指标体系[20];第三,按照DRG要求建立标准临床路径下的标准化耗材清单,实现耗材使用过程标准化,并进一步将医院对耗材的投入由收入转为成本[21]。

通过对北京市住院费用进行分析后发现,医药分开和医耗联动改革后,费用增长有所控制但仍需加强,各级医院住院费用结构持续优化仍有提升空间,药品费用改革效果良好,技术服务劳务价值显著提高,耗材费用存在回升趋势,弥补了之前两轮医改研究的不足[22-26]。建议激励二级医院、基层医院主动控费提效,充分发挥医疗保险和DRG医保支付的作用。基层医院下一步优化重点在于提高基层医疗诊疗服务能力。各级医院应联动改革,合力推进分级诊疗建设,探索动态化医疗服务价格体系建设,不同级别医疗机构分级定价。同时应注意提高医务人员这一重要主体的积极性。耗材治理应重点纳入量大低值耗材带量采购,建设耗材信息化系统和耗材绩效考核指标体系及DRG路径下的耗材标准化。未来研究的重点应为两轮改革对于各级医院医疗质量、患者及医疗资源下沉的影响,从而更加全面地剖析各级医院联动改革情况[27-29]。